超聲引導下微創消融治療子宮腺肌癥療效評估

蘆 霄，秦海英，張 悅，顧東岳，胡靖熙，何光彬

(空軍軍醫大學西京醫院超聲醫學科，陜西 西安 710032)

子宮腺肌癥指子宮內膜的腺體和間質出現在子宮肌層，導致局限或彌漫性病變[1]，是育齡期婦女常見疾病。其主要臨床表現為經期疼痛、經血過多、月經失調以及不同程度的貧血癥狀等[2-3]。該病臨床治療方法包括手術、藥物及各類微創治療[2]。因各自面臨的治療局限性，效果難以達到臨床預期，如子宮切除術不適用于部分希望保留子宮及年輕女性患者[4-5]，藥物治療易復發或常發生不良反應[6]，子宮動脈栓塞術對卵巢功能的影響尚待確定等[4]，所以近年來不斷有學者報道超聲引導下微波、射頻、高強度聚焦超聲對子宮腺肌癥的治療研究[7-11]。本回顧性研究旨在探討及完善微創治療子宮腺肌癥的安全性及有效性，為臨床上治療方法的選擇提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年8月至2018年8月在我院行超聲引導下微創消融治療的178例子宮腺肌癥患者臨床資料，所有患者均行穿刺診斷，病理結果為子宮腺肌癥。年齡24～51歲，平均(39.3±5.6)歲；子宮平均體積為(205.13±75.89)cm3；病灶平均體積為(109.89±55.63)cm3；病灶位于子宮前壁41例(23.0%)，后壁137例(65.7%)，并發巧克力囊腫30例(16.9%)。131例患者伴有月經增多(73.6%)，痛經149例(83.7%)，貧血121例(68.0%)，月經伴血塊138例(77.5%)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備：二維超聲及超聲造影采用Philips EPIQ7、凸陣探頭 C5-1微波治療儀(南京康友醫療科技有限公司)；射頻治療儀(Covidien)及Cool-tip冷循環系統；造影劑六氟化硫微泡(Sono Vue，Bracco公司)。

1.2.2 術前準備：超聲科及婦產科綜合患者年齡、病灶大小、癥狀及治療意愿評估治療方式。選擇無強烈生育愿望患者，充分知情同意后選擇微創消融術，并簽署術前知情同意書。同時進行術前實驗室檢查(血常規、肝腎功能、離子五項、CA125、術前感染四項、血凝全套、白帶常規、尿常規、大便常規)、影像學檢查(增強MRI、超聲造影)、填寫相關癥狀及生活質量調查表。排除嚴重貧血、出血傾向、重要臟器功能衰竭患者。微創消融術于月經結束后3～7 d內進行。術前1 d 22∶00后禁食禁飲，術中行不插管全麻。

1.2.3 治療操作：患者取仰臥位，超聲造影評價病灶大小、位置、邊界、血供情況。治療區備皮、留置導尿管、開放靜脈通路；如子宮位置欠佳，可用經陰道探頭挑起，進行適當調整，并起到一定固定作用。常規消毒鋪巾，在超聲引導下避開腸管、膀胱(探頭適當加壓可將腸管擠開)，將微波針穿刺入靶病灶預定位置后開始消融，如治療區域形成氣化，將針退至病灶表面，擺動針柄再次進入病灶，多角度穿刺治療，直至治療區域完全覆蓋病灶后拔針。如病灶最大徑≥5 cm，可采用雙針消融。對于治療區域靠近腸管時，可建立人工腹水，以隔離周圍腸管及膀胱，避免周圍組織熱損傷。術中行心電監護，監測患者生命體征。

1.2.4 術后評估：記錄患者術中、術后即刻疼痛情況。術后1 d行超聲造影檢查評估壞死范圍，以壞死體積占病灶體積百分比為消融率[12]，術后1、3、6、12個月行超聲檢查，評估病灶內彩色血流情況，超聲造影評估增強情況、病灶大小；行實驗室檢查(血常規、CA125)；并記錄相關癥狀及生活質量評分。病灶體積計算方法[13]：V(cm3)=長×寬×高×0.5233。病灶體積縮小率[14]=(V1治療前-V2隨訪期)/V1治療前×100%。臨床效果評價標準[11]：①療效非常顯著：術后3個月病灶體積縮小率≥50%，相關癥狀及生活質量評分下降≥50%，貧血患者血紅蛋白較術前升高；②療效顯著：術后3個月病灶體積縮小率≥30%，相關癥狀及生活質量評分下降≥30%，貧血患者血紅蛋白較術前升高；③有效：術后3個月病灶體積縮小率≥10%，相關癥狀及生活質量評分下降≥10%，貧血患者血紅蛋白較術前略升高；④無效：術后3個月病灶體積縮小率<10%，相關癥狀及生活質量評分無變化或升高，貧血患者血紅蛋白較術前無變化或下降。

2 結 果

2.1 影像學檢查變化

2.1.1 術后子宮病灶體積變化：術后1 d超聲造影示平均非灌注體積為(95.63±53.91)cm3，平均消融率為(91.34±5.42)%。術后1、3、6、12個月病灶體積與治療前對比差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術后子宮病灶體積變化

2.1.2 超聲造影(CEUS)及彩色多普勒血流(CDFI)變化情況：治療前，CDFI示所有病灶內可見點條狀血流信號；CEUS示病灶首先出現內部條狀穿支血管增強影，后呈不均勻漸進性強化，內可見不規則無灌注區。治療后，CDFI示消融區內無彩色血流信號，CEUS示消融區呈無增強(圖1)。

2.2 術后實驗室檢查變化 術后1、3、6、12個月患者血紅蛋白(Hb)、CA125與術前對比差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 術后臨床癥狀變化 至本次隨訪結束，月經過多改善率80.2%(105/131)，痛經減輕率73.8 %(110/149)，貧血改善率為78.5%(95/121)。術后1、3、6、12個月患者VAS疼痛評分、相關癥狀及生活質量評分與治療前對比差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

A：術前病灶內見豐富彩色血流信號；B：術后3個月病灶內無明顯彩色血流信號；C：術前超聲造影示病灶呈不均勻強化；D：術后3個月超聲造影示病灶無強化(白色箭頭示病灶區)

表2 治療前后實驗室檢查變化

表3 治療前后臨床癥狀變化(分)

2.4 并發癥情況 治療過程中，所有患者均未出現腸道損傷、膀胱穿孔、腹腔感染等嚴重并發癥。所有患者術后均出現不同程度疼痛，141例為輕微疼痛，術后1 d明顯減弱；37例為較明顯疼痛，予止疼藥，術后1～2 d疼痛減輕。157例患者出現不同程度陰道流液，多為淡紅色液體，約在3～5 d左右消失。12例患者出現術后閉經，建議患者婦科就診。共有45例患者術后1～2年左右出現復發，其中彌漫性病變患者為18例，復發率約為38%(15/39例)，局限性病變患者為37例，復發率約為18%(25/139例)。復發患者中，14例患者觀察至絕經，8例行子宮切除術，5例放置宮內節育系統，13例行二次微創消融手術。

2.5 療效評價 結合患者術后病灶體積縮小率、超聲造影指標、相關癥狀及生活質量評分及血紅蛋白變化評價，療效非常顯著155例、療效顯著21例、有效1例、無效1例。

3 討 論

子宮腺肌癥按侵襲范圍分為彌漫性或局限性[15]；彌漫性超聲表現為子宮形態飽滿，呈球形增大，回聲強弱不均呈蜂窩狀；局限性表現為肌層局部增厚呈瘤樣，肌壁厚薄不一、無明顯包膜；腺肌癥病變區供血方式以粗大雜亂直入性血管多見[16-17]，與經期出血量大及血塊多密切相關；該病傳統治療方法中因局限性突出而臨床效果不佳，癥狀較重的患者多以外科子宮切除為主[18]，對于相對年輕并且有生育意愿的女性，這不是最優選擇[19]；隨著醫療技術的進步，現代醫學朝著微創、精準治療方向快速發展，超聲引導下的腫瘤消融技術以其簡便、微創、經濟、重復性好、恢復快而備受臨床青睞，子宮腺肌癥就是其中治療適應癥之一[2，4，7]，且對卵巢功能無明顯影響[20]。

在本研究的178例子宮腺肌癥病例中，患者均存在不同程度痛經、貧血、經期時間延長等臨床癥狀，術后1 d病灶平均消融率為(91.34±5.42)%，在安全消融的前提下保證了極大的消融面積。術后1、3、6、12個月隨訪中，病灶壞死區逐漸吸收并體積縮小，觀察至術后12個月，病灶體積由(109.89±55.63)cm3縮小至(25.36±17.30)cm3；患者臨床癥狀及實驗室化驗指標隨之得以改善，表現為痛經、月經失調、貧血癥狀較前明顯好轉，痛經評分降低，相關生活質量評分較前明顯好轉；血紅蛋白升高，CA125降低。上述指標均提示超聲引導下微創消融治療的有效性。另外，我們在隨訪中也發現，病灶消融范圍是臨床癥狀改善的關鍵因素，消融范圍大癥狀改善明顯且持續時間長，消融范圍小癥狀改善情況稍差，因此，安全前提下提倡病灶區消融面積最大化。

本組病例中最常見并發癥表現為術后疼痛，多數患者輕度疼痛約在術后2～4 h左右緩解，少數中-重度疼痛予口服止痛藥對癥治療，均在術后4 h至3 d緩解，原因與周圍組織熱損傷及部分患者對疼痛的耐受度有關，也考慮與內膜受刺激產生的宮縮痛有關；88%患者出現不同程度的陰道淡紅色流液情況，持續時間在2～18 d，與內膜損傷和治療灶的炎性滲出密切相關；12例患者出現術后閉經情況，年齡在44～48歲，與內分泌影響程度及病程有關；55例患者1～2年左右出現術后復發，彌漫性子宮腺肌癥患者復發率約38%，局限性患者復發率約18%；彌漫性子宮腺肌癥患者中遠期療效差于局限性患者，但仍可得到有效的臨床癥狀緩解，后續治療措施由患者臨床癥狀嚴重程度及治療意愿決定；所有患者均未出現膀胱、腸道穿孔，腹腔感染，卵巢、神經損傷等嚴重并發癥，表明超聲引導下微創消融治療的安全性較高。

超聲引導下微創消融術對子宮腺肌癥有顯著療效，且安全、微創、精準，保留子宮，術后康復快；在保留子宮無需干預生理期基礎上完成治療，可有效減輕或消除臨床癥狀，提高患者生活質量。