胱抑素C和甘油三酯檢測對糖尿病腎病的早期診斷價值研究

劉海波，許建秦，李春夢，梁 超，東 淳，屈 凱

(1.陜西省中醫醫院，陜西 西安710003；2.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

糖尿病腎病(Diabetic nephro pathy，DN)是糖尿病最常見的并發癥之一，已成為世界范圍內導致終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)的主要原因之一[1-2]，其特征是腎小球濾過率下降，尿白蛋白排泄率增加，系膜細胞增生，腎小球硬化。血液高凝狀態、內皮功能障礙和脂代謝異常在糖尿病血管病變發生、發展中起重要作用[3]。有研究報道，2型糖尿病患者DN年發病率為2.0%，糖尿病確診10年患者的患病率為25%[4]，而DN在亞洲人群中更為常見[5]。近年來，肥胖和2型糖尿病患者數量的增加導致了DN發病率的急劇上升[6]。疾病的早期診斷與干預對預防或延緩腎臟疾病的進展至關重要，對疾病的治療效果與預后更有利。本研究通過檢測胱抑素C、D-二聚體、纖維蛋白原和甘油三酯水平，篩檢DN早期輔助診斷相關指標，探討其在監測疾病發生與發展中的判定價值，以便早期識別DN的風險因素，引入預防性干預措施，阻止或延緩疾病的發生與進展，從而降低患者的病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2020年3月我院腎內科經臨床確診的292例糖尿病腎病患者為觀察對象，分為五組：代償期肌酐正常組58例，其中男30例，女28例，平均年齡(56.0±7.1)歲；代償期肌酐升高組62例，其中男32例，女30例，平均年齡(56.9±8.1)歲；失代償期組60例，其中男30例，女30例，平均年齡(57.2±9.8)歲；腎衰竭期組56例，其中男28例，女28例，平均年齡(59.3±8.3)歲；尿毒癥期組56例，其中男28例，女28例，平均年齡(60.1±9.2)歲。五組間一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與試劑 法國stago全自動血凝分析儀(STA-R Evolution)及其配套的原裝進口試劑(檢測D-二聚體和纖維蛋白原)[7-8]；全自動生化分析儀日立7600及中元試劑(檢測胱抑素C和甘油三酯)；離心機(北京白洋醫療器械有限公司)。

1.3 檢測方法 用真空負壓管(專用生化促凝管和血凝枸櫞酸鈉抗凝管)分別采集各組患者的空腹靜脈血，采集后充分混勻，以3400 r/min離心10 min，用枸櫞酸鈉抗凝管上清液檢測D-二聚體和纖維蛋白原水平，用生化促凝管上清液檢測胱抑素C和甘油三酯的水平，要求2 h內完成。各項檢測指標正常參考值范圍：D-二聚體為0～1.40 μg/ml，纖維蛋白原為2.00～4.00 g/L，胱抑素C為0.01～1.03 mg/L，甘油三酯為0.56～1.69 mmol/L。各項檢測指標結果超出上限為陽性。

2 結 果

2.1 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原檢測結果比較 見表1。五組患者胱抑素C、D-二聚體和纖維蛋白原檢測結果有逐漸增高趨勢，多組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。甘油三酯多組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原檢測結果比較

2.2 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原陽性情況比較 見表2。代償期肌酐正常組胱抑素C、D-二聚體、纖維蛋白原陽性率低于其他各組，差異均有統計學意義(P<0.05)；甘油三酯陽性率高于其他各組，差異有統計學意義(P<0.05)；胱抑素C陽性率高于同組中D-二聚體、纖維蛋白原陽性率，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 五組患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚體、纖維蛋白原陽性情況比較[例(%)]

3 討 論

糖尿病已成為全球公共衛生問題。DN作為糖尿病最常見的微血管并發癥之一，在我國等一些發展中國家是繼原發性腎小球腎炎后ESRD的第二大誘因，其較高的致死致殘率給糖尿病患者和社會帶來了嚴重危害。因此，早期診斷對于防治DN的發生、進展具有重要的臨床價值。

DN的發病機制涉及多方面，包括內皮細胞功能障礙、凝血纖溶系統異常以及脂代謝紊亂等。有研究報道血液高凝狀態可能是DN重要的危險因素之一[9]，DN時血管內皮細胞在高血糖、炎癥反應、氧化應激等刺激作用下受損，引起血小板黏附，凝血因子濃度和活性升高，纖溶系統作用降低，纖維蛋白凝塊難以降解，纖維蛋白原和D-二聚體水平升高，從而促使腎小球內微血栓形成，加速腎小球病變[10]。本研究顯示五組DN患者的D-二聚體水平隨著腎損傷的加重呈逐漸增加的趨勢，并且D-二聚體的陽性例數也隨著腎臟損傷的進展而增加，在肌酐正常的代償期，D-二聚體的陽性率僅為27.6%，而在尿毒癥期D-二聚體的陽性率高達92.9%。纖維蛋白原是凝血纖溶系統中的重要的物質，本研究中五組DN患者的纖維蛋白原水平和陽性率也隨著腎損傷的加重逐漸增加，在肌酐正常的代償期，纖維蛋白原的陽性率僅為24.1%，而在尿毒癥期纖維蛋白原的陽性率高達92.9%。可見內皮細胞的損傷、凝血纖溶系統異常與DN的發生和發展密切相關，保護內皮細胞、監測凝血纖溶系統功能可能對延緩DN的發展有一定效果。但是在肌酐正常的初期，纖維蛋白原和D-二聚體的陽性率都不高，這可能與機體的代償機制以及凝血系統的動態平衡調節有關。

DN患者血脂異常，其機制復雜，長期的高血糖會引起脂蛋白脂肪酶功能的降低，導致甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇下降，而高甘油三酯可引起血管壁損傷，通過改變腎小球基底膜的磷酸酯成分增加腎小球基底膜的通透性，還可以導致腎小球硬化。有學者提出脂質代謝紊亂可誘發腎損傷[11-13]，并且血脂異常在DN的發展過程中具有重要作用，特別是在DN早期，常發生高甘油三酯血癥。本研究顯示五組患者甘油三酯水平比較，差異無統計學意義，其陽性率在肌酐異常的四個組中比較差異也無統計學意義，由此推測甘油三酯與腎臟損傷進展和腎功能異常程度無相關。但是在肌酐正常的代償期，甘油三酯的陽性率較高(62.1%)，明顯高于其他各組，差異有統計學意義，因此可以認為甘油三酯在早期監測中有一定意義，其可作為DN早期預警的參考指標。

胱抑素C是一種正常情況下能夠完全被腎小球濾過的低分子量蛋白，功能是調節半胱氨酸蛋白酶，能夠完全被近端腎小管細胞重新吸收和降解，不會返回到血液中。由于其與腎小球濾過率密切相關，因此將其用于測定腎功能。多項研究表明，胱抑素C是一種較好的早期腎臟疾病的生物標志物[14-18]。血清胱抑素C水平是DN發展的一個潛在預測因子，其值隨著疾病的進展而增加。在腎臟疾病中，腎小球濾過率下降，導致血清胱抑素C水平升高，且升高程度與損害程度成正比[19-21]。本研究顯示五組DN患者的血清胱抑素C水平隨著腎損傷的加重呈逐漸增加的趨勢，且五組間比較差異有統計學意義。在肌酐正常的代償期，血清胱抑素C的陽性率較高(79.3%)，高于同期纖維蛋白原和D-二聚體的陽性率(P<0.05)，并且在其他四組中血清胱抑素C的陽性率均為100%。可見血清胱抑素C水平在DN的早期監測中更加敏感，其能夠作為臨床實踐中DN的早期監測指標，同時也能夠作為鑒別腎臟損傷程度的指標。

總之，胱抑素C和甘油三酯的水平對DN的早期診斷有一定價值，特別是胱抑素C是DN發展的一個較好的早期預測指標，并且胱抑素C、D-二聚體和纖維蛋白原的水平能夠作為DN腎臟損害程度的參考指標。