急性闌尾炎保守治療與內鏡下逆行治療的療效對比研究

沈文擁，唐靜，吳濤，石建華，劉珍貝，劉愛民

重慶市涪陵中心醫院消化內科，重慶 408099

急性闌尾炎是臨床上常見疾病，發病率高。目前闌尾炎的治療方式主要是外科手術切除和抗生素消炎保守治療。闌尾切除術療效確切，但術后常見并發癥為切開感染、黏連性腸梗阻、腹腔內膿腫等，在開放式闌尾切除術發生率高達11.1%，腹腔鏡闌尾切除術為8.7%[1]。

部分單純性闌尾炎藥物保守治療，可能轉化為闌尾周圍膿腫，療程較長。隨著消化道內鏡技術的發展，基于化膿性膽管炎的內鏡逆行插管引流治療方法，消化內鏡醫生創新性提出了內鏡下逆行闌尾炎治療術(ERAT)，插管闌尾管腔，使闌尾管腔通暢，達到引流目的。本文旨在比較急性闌尾炎的保守治療和內鏡下ERAT治療的臨床效果，為急性闌尾炎的臨床治療提供多種治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月涪陵中心醫院消化內科收治且符合以下納入和排除標準的99例急性闌尾炎的臨床診治資料，其中57例采用單純抗生素保守治療(A組)，男性36例，女性21例，平均年齡53.44歲。42例采用抗生素聯合ERAT治療(B組)，男性23例，女性19例，平均年齡47.67歲。A組中急性單純性闌尾炎32例(A1組)、闌尾膿腫25例(A2組)。B組中急性單純性闌尾炎24例(B1組)，闌尾膿腫18例(B2組)。

1.2 病例選擇 納入標準：(1)符合外科學第九版診斷標準[2]的急性闌尾炎；(2)內鏡下闌尾炎診斷標準：闌尾開口處明顯充血腫脹，或見包塊并開口處見白色膿液附著，回盲瓣、回腸末段、升結腸無多發充血糜爛、潰瘍；(3)年齡18～85歲，性別不限。排除標準：(1)住院＜2 d自動出院；(2)闌尾炎治愈但因其他疾病仍住院；(3)排除嚴重心肺等重要臟器功能不全，有腸鏡檢查及治療禁忌證；(4)孕婦。

1.3 治療方法

1.3.1 ERAT術儀器及材料 腸鏡(PENTAX/EG-3890MF)，負壓吸引器，注水泵，透明帽或尖透明膜(趙奎教授發明)，導絲、ERCP切開刀(Boston Scientific)。

1.3.2 ERAT方法 患者術前簽署知情同意書。入院后禁食不禁飲，常規行腸道準備，復方聚乙二醇電解質散(恒康正清)兩盒沖溫開水2 000 mL分次口服導瀉，4～6 h后行ERAT術，本組資料只采用闌尾插管后沖洗闌尾腔。參照劉冰熔教授ERAT手術步驟：(1)患者左側臥位；(2)丙泊酚靜脈麻醉或無需麻醉；(3)常規腸鏡檢查；(4)闌尾腔插管：充分暴露闌尾開口，采用透明帽推開闌尾瓣，觀察闌尾開口處有無膿腫、出血等情況，切開刀伸出透明帽前端平齊，導絲引導下插管(圖1A)，插管有困難，可旋轉切開刀對準開口插管或退鏡后改用尖透明帽再次進鏡插管，插管成功后，可適量注入5 mL生理鹽水，并在彩超監測下，確定進入闌尾腔內；(5)闌尾腔沖洗：用5 mL注射器，替硝唑氯化鈉注射液100 mL和生理鹽水反復沖洗(圖1B)，直至沖洗液較為清亮；(6)術后患者可一般活動，禁食4～6 h后，無腹痛加重可進流質飲食，監測生命體征，觀察腹痛情況。

1.3.3 藥物治療 所有患者接受了三代頭孢或喹諾酮類+替硝唑氯化鈉注射液消炎，補充水電解質治療。

圖1 ERAT手術操作

1.4 觀察指標 單純性闌尾炎治療過程中進展為闌尾膿腫病例；ERAT治療過程中成功率、穿孔、出血并發癥；腹痛緩解時間；住院時間；入院時白細胞和入院后第3天白細胞。

1.5 統計學方法 應用IBMSPSS21.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差()表示，Levene方差齊性檢驗，方差齊，采用t檢驗；方差不齊，采用Wilcoxon W秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，T＜1采用Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ERAT治療及并發癥 B組患者均順利完成插管及行ERAT沖洗治療，無穿孔、出血并發癥發生。單純性闌尾炎治療過程中進展為闌尾膿腫B1組發生0例、A1組3例，A1組發生率較B1組高，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 各組患者腹痛緩解時間、住院時間、白細胞計數比較 與A1組比較，B1組患者入院后的腹痛緩解時間快、住院時間短，第三天復查白細胞計數恢復快，差異均有統計學意義(P＜0.01)，但入院時的白細胞計數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。與A2組比較，B2組患者入院后腹痛緩解時間快，住院時間短，第3天復查白細胞計數恢復快，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但入院時的白細胞計數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 B1與A1患者的腹痛緩解時間、住院時間和白細胞計數比較()

images/BZ_87_207_2627_2273_2680.pngB1組A1組t值P值24 32 2.04±0.55 3.03±0.74-5.505＜0.05 4.79±0.78 6.06±1.01-5.108＜0.05 12.56±2.09 12.84±2.24-0.487 0.629 6.77±1.81 8.44±2.27-2.951 0.005

表2 B2與A2患者的腹痛緩解時間、住院時間和白細胞計數比較()

images/BZ_87_207_3001_2273_3055.pngB2組A2組t值P值18 25 2.83±0.62 4.64±1.11-6.215＜0.05 8.00±1.03 10.32±3.60-2.648 0.011 13.70±2.10 13.59±2.41-0.152 0.880 7.18±1.96 9.17±1.97-3.261 0.002

3 討論

闌尾多位于右下腹，闌尾可能與腸道菌群密切相關，LIU等[3]研究人員通過對急性闌尾炎兔子模擬行ERAT和外科手術切除后免疫功能的影響研究發現，ERAT對腸道益生菌群影響少，保留了闌尾的正常生理功能。

急性闌尾炎的主流治療方式仍然是闌尾切除。闌尾切除后的并發癥也常見[1]，還有大腸癌發病率增高14%，與潰瘍性結腸炎發病存在相關性[4]。對于單純性急性闌尾炎，抗生素保守治療備受關注，研究顯示，抗生素治療沒有增加并發癥和死亡率，復發后可再行闌尾切除術，抗生素保守治療可提供給選定抗生素保守治療的患者[5-6]。

闌尾管腔狹小、開口小，容易因糞石或淋巴濾泡增生導致管腔阻塞，為細菌滋生繁殖創造了良好條件。急性闌尾炎發病機制在于闌尾腔梗阻與繼發細菌感染，基于化膿性膽管炎的內鏡擬逆行插管引流治療方法，劉冰熔教授團隊創新性提出了ERAT，插管闌尾管腔，使闌尾管腔通常，達到引流、消除細菌感染的目的[7-8]。國內較多臨床研究認為抗生素聯合ERAT治療急性非復雜性急性闌尾炎、闌尾膿腫具有插管成功率高、并發癥少、療效好等優點，并可通過腸鏡檢查提高闌尾炎的病因檢出率[9-15]。

在ERAT治療過程中，應注意以下幾點：(1)請胃腸科會診，患者選擇保守治療后行ERAT；(2)盡早行腸道準備，安排ERAT治療；(3)ERAT可在無痛苦腸鏡或普通腸鏡下進行；(4)在腸鏡進鏡過程中，避免帶襻進鏡；(4)帶透明帽，插管困難時，改用尖透明帽；(5)插管困難時，避免暴力，可旋轉弓刀，導絲引導，彩超監測下插管，插管過程中，若遇到阻力較大，避免盲目插管導致出血、穿孔并發癥發生；(6)沖洗過程中，用5 mL空針沖洗，快速沖洗，避免一次沖洗液體過多，導致闌尾腔內高壓穿孔。本研究中，每例病例只進行了一次ERAT，用替硝唑氯化鈉注射液和生理鹽水沖洗，對急性闌尾炎治療獲得較好效果，與李建義等[15]研究結果一致。在單純應用抗生素治療的患者中，有3例進展為闌尾膿腫，住院時間明顯延長，抗生素升級治療，而在抗生素聯合ERAT組中，腹痛緩解快，住院時間短，并發癥少。對急性闌尾炎并闌尾膿腫患者，本已無外科手術指征，ERAT提供了一種新的治療手段。

本研究床旁彩超監視插管相比X線監視，避免了X射線輻射，提供臨床開展便利，但是床旁彩超監視下插管，更應注意導絲進入及插管避免暴力損傷，以免闌尾穿孔。對于膿腫，可能置入塑料支架、持續性引流，可能更有益，目前還沒有專用闌尾內引流支架，也罕見大樣本的闌尾支架內引流與單純沖洗治療的療效對比研究結論，因此，需進一步研究。

綜上所述，ERAT為急性單純性闌尾炎和闌尾膿腫患者提供了一種新的治療方法，逐步在臨床工作中得到推廣，保留了闌尾完整的解剖結構和生理功能，創傷少、恢復快、術后并發癥少等優點。但是臨床開展仍需把握好適應證及禁忌證，對壞疽性闌尾炎需注意識別，請普外科醫師會診及與患者充分溝通后開展。