不同植骨方式后路短節段固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效觀察

馬丁，佘江，董炳辰，趙宇，張楠

西安市第九醫院骨科，陜西 西安 714000

胸腰段骨折是臨床上常見的脊柱骨折類型，有研究結果顯示，其中10%～20%的骨折屬爆裂性骨折[1]。胸腰椎爆裂性骨折屬于一種高能量損傷，通常會對前、中柱造成累及，并致使脊髓和神經根損傷，其病情復雜，在臨床上具有較高的致殘率[2]。臨床上積極的手術治療是促進關節功能恢復的重要環節。目前后路短節段椎弓根內固定技術已普遍用于胸腰椎爆裂性骨折的治療，但單純的后路短節段固定遠期可能出現斷桿、斷釘、螺釘松動等并發癥，原因可能和術中未進行植骨融合相關[3-4]。后路短節段固定術中的植骨方法較多，何種選擇對患者近遠期效果更好仍無明確定論。因此，本研究分別將椎板及橫突間植骨以及小關節翻轉植骨應用于胸腰椎爆裂性骨折患者后路短節段固定術中，旨在對比這兩種植骨方式的療效和安全性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年4月在西安市第九醫院接受手術治療的100例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，按照植骨方式不同分為A組(椎板及橫突間植骨)和B組(小關節翻轉植骨)，每組50例。納入標準：①有外傷史，通過X線片、CT或者MRI等檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折[5]；②單節段椎體骨折，包括T11～L2節段；③具有后路短節段固定術適應證；④術前身體狀況良好，順利完成手術；⑤新鮮骨折，受傷到手術時間≤14 d；⑥臨床資料完整。排除標準：①重度骨質疏松；②由于其余因素所致的病理性骨折；③多節段骨折；④合并其余部位或者臟器復合性損傷，需接受其余同期治療；⑤合并凝血功能異常、全身感染性疾病等；⑥精神異常，無法配合研究；⑦中途失訪。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

images/BZ_80_207_1669_2273_1787.png30/20 26/24 0.649 0.420 49.27±8.14 50.02±6.93 0.496 0.621 5.95±1.74 5.90±1.88 0.138 0.891 A組B組χ2/t值P值50 50 7(14.00)9(18.00)15(30.00)18(36.00)7(14.00)6(12.00)1.021 0.796 21(42.00)17(34.00)25(50.00)26(52.00)15(30.00)16(32.00)10(20.00)8(16.00)0.274 0.872

1.2 治療方法 兩組患者均接受后路短節段固定術治療，具體方法：①全身麻醉，取俯臥位，使用后正中切口，在C臂X線機的透視定位下，于傷錐上、下椎體分別置入一對椎弓根螺釘；②調整手術臺床頭、床尾的角度和位置，形成一個“V”形，利用角度對患者進行間接復位，并使用撐開器進行撐開復位，連接連接棒，對后凸畸形予以矯正；③在C臂X線機的透視定位下，確認復位滿意后，對椎管內有明顯占位或存在神經功能癥狀的一側作為減壓側，另外一側暫時性固定；④松除減壓側并連接連接棒，根據損傷情況進行椎板有限切除減壓，對椎管前、側壁進行探查，使用椎體后緣處理器，撬撥復位后凸入椎管的骨折塊，解除壓迫，并擴大神經根，將卡壓的神經根予以松解。A組患者使用椎板及橫突間植骨，具體方法：①對橫突、關節突和椎板部位進行植骨，利用減壓過程中的自體骨聯合脫礦同種異體骨塊進行植骨；②使用磨鉆或者骨刀將椎板外層松質骨和皮質骨磨除，內層皮質骨使用1號槍鉗予以咬除，再使用巾鉗鉗住截骨部分的一端棘突，從下到上緩慢提拉，提拉過程中，使用神經剝離子將硬脊膜和韌帶分離，逐漸提起椎管后壁整體，對減壓節段的頭尾端進行穹隆式潛行減壓，當恢復搏動、硬膜囊膨起之后仔細清理創面并進行徹底的止血；③于硬脊膜覆蓋皮下脂肪片和明膠海綿，置入側塊/椎弓根釘，連接連接棒并進行適當的加壓，擰緊釘棒，常規放置引流管，關閉切口。B組患者使用小關節翻轉植骨，具體方法：①首先進行單節段全椎板減壓，利用電刀燒灼并切除已經被減壓的節段的小關節突周圍關節囊，去除部分小關節突和關節軟骨，在小關節間隙和其周圍處植入裁剪后的椎板、棘突骨片；②暴露對應的椎板和小關節，沿著小關節間隙，使用＜2 mm的氣動磨鉆，將小關節關節面軟骨及部分軟骨下骨予以磨除，留下3 mm左右的間隙；③打好椎弓根螺釘，將對應的椎板和棘突切除，可于矢狀面上，將部分下關節突予以切除，并潛行擴大側隱窩及神經根管，保持減壓椎管呈“倒梯形”；④完成減壓后，取棘突骨修剪成小骨塊，于磨好的小關節縫隙中嵌入，連接連接棒，并固定各個椎弓根螺釘，常規放置引流管，關閉切口。

1.3 術后處理 兩組患者術后均常規進行3～5 d的抗感染、預防神經根水腫等處理，出院后佩戴合適的胸腰背支具，并根據恢復情況進行適當的腰背肌功能訓練。

1.4 觀察指標與評價方法 ①圍術期情況：記錄兩組手術時間、術中出血量及植骨量情況；②骨性融合：于術后1年時評價，方法參照文獻[5]評價，分為堅強融合、勉強融合和不融合。堅強融合：通過CT、X線片等影像學檢測，發現融合節段骨性結構滿意，有清晰的橋接骨骨小梁形成；勉強融合：經檢查發現融合節段骨性結構良好，有橋接骨骨小梁形成，但存在投亮影，植骨界面有間隙等現象；不融合：經檢查發現無橋接骨骨小梁形成；骨性融合率=堅強融合/總例數×100%；③Cobb角：于術前、術后1周及1年時評價，Cobb角為傷錐上位椎體上終板和下位椎體下終板延長線之間所呈現的夾角，并根據結果計算術后1年時矯正度丟失情況；④Oswestry功能障礙指數(ODI)[6]：于術前、術后1年時評價，該量表總共包括10個問題，所得到的分值越高，則代表功能障礙程度越嚴重；⑤安全性評價，記錄術中、術中并發癥情況，并記錄隨訪期間內固定失敗現象發生率，內固定失敗標準為發生內固定折斷、折彎、螺釘松動、退出等情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較 A組患者的手術時間、術中出血量明顯長于或多于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的植骨量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較()

表2 兩組患者的圍術期情況比較()

images/BZ_81_207_2323_1207_2381.pngA組B組t值P值50 50 151.34±14.69 130.93±15.07 6.858 0.001 520.11±79.12 467.84±57.08 3.788 0.001 15.05±2.14 14.84±2.62 0.439 0.662

2.2 兩組患者的骨性融合情況比較 兩組患者的骨性融合率比較差異無統計學意義(χ2=0.088，P=0.766＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的骨性融合情況比較(例)

2.3 兩組患者手術前后的Cobb角及丟失情況比較 兩組患者術后1周、術后1年時的Cobb角與術前比較明顯更低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但兩組患者間的術前、術后1周時、術后1年時的Cobb角比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，且A組和B組矯正度丟失比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的Cobb角及丟失情況比較()

表4 兩組患者手術前后的Cobb角及丟失情況比較()

注：與術前比較，aP＜0.05。

組別 例數Cobb角(°)A組B組t值P值50 50術前25.01±1.92 25.09±1.88 0.211 0.834術后1周4.29±1.81a 4.36±1.44a 0.214 0.831術后1年14.07±2.31a 14.51±1.79a 1.065 0.290矯正度丟失(°)9.78±1.95 10.15±1.40 1.090 0.278

2.4 兩組患者手術前后的ODI評分比較 與術前比較，兩組患者術后ODI評分明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術前術后的ODI評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的ODI評分比較(，分)

表5 兩組患者手術前后的ODI評分比較(，分)

注：與術前比較，aP＜0.05。

組別 例數ODI評分A組B組t值P值50 50術前57.91±9.50 59.00±6.18 0.680 0.498術后1年14.98±3.01a 15.11±2.41a 0.238 0.812

2.5 安全性評價 兩組患者均順利完成手術，均無椎管內血腫、截癱平面上升等嚴重并發癥發生；手術切口均得到一期愈合，無切口感染現象；在隨訪期間，A組有1例出現螺釘松動，B組有1例出現螺釘松動，發生率分別為2.0%、2.0%，差異無統計學意義(χ2=0.000，P＞0.05)。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折通常是由于軸向暴力所致，骨折后會破壞椎體前后緣皮質，出現神經損傷和骨折不穩定現象，若腰椎功能得不到良好恢復，極易影響到患者的日常生活及工作[7]。胸腰椎爆裂性骨折通常首選手術治療，主要目的是盡早去除椎管中脊髓神經的致壓因素、防止脊髓或者神經損傷，并積極重建脊柱穩定性。后路短節段固定術在暫時恢復脊柱穩定方面有一定作用，但由于術中骨折塊無法全部回納，加上椎體內松質的骨小梁可能會出現擠壓并嵌入椎間盤，容易導致椎體內缺損現象甚至空腔，增加術后遠期的內固定失敗發生率[8-9]。

配合有效植骨融合在維持脊柱遠期穩定性方面具有一定作用，已有較多研究，植骨融合對人體脊柱的壓應力和內固定的軸向負荷能力均具有分載作用，有助于緩解內固定的承重力，防止內固定物疲勞或者斷裂現象，保證脊柱擁有持續長久的穩定性[10-11]。椎板及橫突間植骨是胸腰椎骨折患者的常用植骨方式，該方式有助于重建腰椎穩定性，并積極維持椎體高度，在促進腰椎功能恢復方面有較好的作用，且可減少后期斷釘、斷棒等發生率，但也存在著操作復雜、術中暴露范圍廣的特點。學者們的研究發現，小關節翻轉植骨在一定程度上可避免上述問題，但遠期的療效方面仍處于探討階段[12-13]。

本研究通過對手術時間、術中出血量的比較顯示，和接受椎板及橫突間植骨的患者相比，使用小關節翻轉植骨的患者明顯更短或更少，分析原因為，在椎板及橫突間植骨過程中，存在著操作復雜、暴露范圍大的特點，而小關節翻轉植骨局部顯露更為方便，術中不需要進行大范圍的剝離，也無需特殊的器械，對患者的損傷更小，因此在手術時間、術中出血量方面更具有優勢。劉桂華等[14]實驗中也顯示，小關節植骨融合術在手術時間、術中出血量方面明顯更具有優勢，且術后患者疼痛感較輕，可明顯減少患者痛苦。

本研究中還顯示，兩組患者在術后1周及術后1年時Cobb角、矯正度丟失以及ODI評分比較差異無統計學意義，且并發癥方面也無統計學意義，顯示出兩種植骨方式在術后均可明顯改善腰椎功能，且遠期的腰椎功能恢復情況相似，通過分析是由于，從解剖學來看，胸腰椎椎間的唯一關節部位便是小關節腰椎小關節突，此部分關節在維持脊柱穩定性方面具有關鍵作用。有報道指出，有30%的脊柱負荷均由小關節承擔，且脊柱在各個活動過程中均有小關節的參與[15]。術中通過對小關節突進行植骨，達到小關節突間骨性融合的目的，就可以保證整個脊柱的融合，促進腰椎功能恢復。綜合結果來看，椎板及橫突間植骨、小關節翻轉植骨均可獲得良好的遠期療效，保證脊柱穩定性，但小關節翻轉植骨對患者損傷更小，安全性方面更好。但本研究也僅僅觀察了術后1年時的恢復情況，在更遠期的療效及并發癥發生率方面也有待進一步研究。

綜上所述，椎板及橫突間植骨、小關節翻轉植骨均有助于促進胸腰椎爆裂性骨折腰椎功能恢復，而小關節翻轉植骨具有手術時間短、術中出血量較少的優勢。