超聲引導下坐骨神經不同阻滯部位對足部手術患者麻醉效果的影響

蔡文博，郝建紅，張潔，羅振國，董補懷，易雙強

西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科，陜西 西安 710054

足部手術是臨床常見的骨科手術，會導致劇烈的疼痛，因此，選擇合適的麻醉管理尤為重要[1]。靜脈鎮痛是臨床常用的麻醉手段，可一定程度緩解疼痛，但經臨床大量實踐證實其易引發嘔吐、惡心等反應[2]。超聲引導下坐骨神經阻滯是近年來逐漸應用于臨床的一種麻醉手段，對降低患者手術疼痛，減少阻滯時間具有顯著效果[3]。但有研究表示，不同阻滯部位對阻滯效果具有一定影響，神經直徑的不同對局麻藥物的擴散情況、速度及阻滯效果均具有較大影響[4]。既往臨床對于阻滯部位的相關研究較少，本研究在超聲引導下，對坐骨神經分叉近端及坐骨神經分叉遠端的脛、腓總神經進行阻滯，旨在證實不同阻滯部分對麻醉效果的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月西安交通大學附屬紅會醫院收治的足部手術患者100例為研究對象。納入標準：①所有患者經美國麻醉醫師協會(ASA)分級[5]，均為Ⅰ～Ⅲ級；②意識清楚，無精神、語言溝通等障礙；③均于我院行足部手術，檢查資料完整。排除標準：①合并有凝血功能障礙者；②合并有感覺及下肢運動障礙；③合并有外周血管性疾病、糖尿病、心肺疾病者；④合并有嚴重神經或精神系統疾病者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男性32例，女性18例；年齡31～69歲，平均(50.73±3.26)歲。對照組中男性30例，女性20例；年齡32～70歲，平均(50.49±3.42)歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均于手術前30 min注射阿托品(生產廠家：江蘇漣水制藥有限公司，規格：1 mL：0.5 mg，批號：國藥準字H33031177)0.5 mg、苯巴比妥鈉(生產廠家：上海上藥新亞藥業有限公司，規格：1 mL：0.1 g，批號：國藥準字H31030601)0.1 g，入室后開始吸氧，將上肢外周靜脈開放，并給予患者復方氯化鈉液(生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，規格：500 mL，國藥準字H20052929)500 mL進行靜脈滴注。接著通過監護儀的連接對患者進行持續無創血壓、脈搏飽和度和心電圖的監測。患者取側臥位，將患側朝上，使腘窩部位暴露。在進行阻滯前，靜脈注射5 μg舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2 mL：100 μg×10支，批號：國藥準字H20160134)，以減少阻滯過程中出現的疼痛及不適感。再通過美國索諾聲生產的便攜式彩色超聲儀對患者進行超聲引導，專用穿刺針選用Stimuplex D(8 cm)，高頻線陣探頭為美國Sonosite公司生產(22 G、12 MHz)。掃描部位從患者腘橫紋處的中間稍偏外側處開始，超聲圖像均通過取神經短軸方式獲取，接著適當加大探頭壓力，調整增益與掃描深度用以獲取最佳的掃描圖像。在平面內通過進針法注藥，將針尖調整到最佳位置后，將少量生理鹽水注射到神經周圍，直至將神經周圍包裹且未在鞘膜下擴散，未出現腫脹則表示入針位置正確，接著將藥液注入直至充分將神經包繞。對照組患者采取坐骨神經阻滯，在與患者坐骨神經分叉靠近心端約3～5 cm處注入20 mL麻醉藥物混合液。觀察組患者采取脛、腓總神經阻滯，在坐骨神經分叉處的遠心端，于患者腘橫紋處，向腓總神經、脛總神經中各注入10 mL麻醉藥物混合液。兩組患者采用的麻醉藥物混合液配方均為：10 mL 2%利多卡因(生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，規格：20 mL：0.4 g，批號：國藥準字H31032082)+10 mL 0.75%鹽酸羅哌卡因(生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，規格：100 mL：0.2 g，批號：國藥準字H20111992)。兩組患者在阻滯30 min后，若患者感到阻滯不完全則通過其他麻醉方式進行阻滯；若出現由于手術時間過長患者不能耐受或需要使用止血帶的情況，則根據患者具體情況進行全身麻醉或適當鎮靜。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的阻滯成功率；(2)比較兩組患者的穿刺時間、成像時間、操作時間；(3)比較兩組患者的運動及神經感覺阻滯完善時間；(4)記錄兩組患者治療過程中及出院1周后隨訪時的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的阻滯成功率比較 兩組患者的脛神經阻滯完全率、腓總神經阻滯完全率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的阻滯成功率比較[例(%)]

2.2 兩組患者的穿刺時間、成像時間及操作時間比較 兩組患者的穿刺時間、成像時間及操作時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的運動及神經感覺阻滯完善時間比較 觀察組患者的脛神經運動、腓總神經運動、脛神經感覺、腓總神經感覺阻滯完善時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的穿刺時間、成像時間及操作時間比較(，min)

表2 兩組患者的穿刺時間、成像時間及操作時間比較(，min)

images/BZ_77_1264_3002_2264_3055.png觀察組對照組t值P值50 50 4.31±1.07 4.45±1.02 0.669 0.504 3.96±1.27 4.11±1.23 0.599 0.549 8.64±1.94 8.89±2.06 0.624 0.533

表3 兩組患者的運動及神經感覺阻滯完善時間比較(，min)

表3 兩組患者的運動及神經感覺阻滯完善時間比較(，min)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50脛神經運動17.26±3.14 21.52±4.37 5.597＜0.05腓總神經運動16.84±2.72 21.37±3.83 6.818＜0.05脛神經感覺9.05±1.37 11.39±2.61 5.613＜0.05腓總神經感覺8.39±1.53 11.45±2.72 6.933＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應比較 治療過程中，兩組患者均未出現穿透血管、穿刺時感覺異常、局部麻醉藥物中毒等不良反應，患者出院一周后進行隨訪，也未發生運動、感覺異常等神經損傷現象。

3 討論

骨科足部手術是臨床常見的手術之一，手術時間較長，對患者機體傷害大，因此手術疼痛感較為明顯，因此，在手術過程中給予患者合理的麻醉是保證手術順利進行的前提。既往多通過靜脈鎮痛、硬膜外麻醉等麻醉手段進行麻醉處理，但麻醉效果不佳，阻滯持續時間較短，患者不良反應發生率高[6]。近年來，隨著我國對超聲技術的不斷深入研究，在超聲引導下進行神經阻滯已逐漸應用于臨床，為神經阻滯技術的推廣及發展帶來有效改變[7]。有研究表示，對于足部手術患者，可通過超聲引導下坐骨神經阻滯，麻醉效果顯著，安全性高[8]。

坐骨神經可支配下肢足踝部多數神經，在患者腘窩上5～7 cm處，坐骨神經的移行位置為一側的腓總神經及中央的脛神經[9]。其中腓總神經主要分布于足背、小腿外側、外側肌群、小腿前及趾背的皮膚，脛神經主要分布于足底肌群、支配小腿肌后群及足底面，也是坐骨神經本干的直接延續[10-11]。有研究表示，在超聲引導下行坐骨神經阻滯，可緩解患者的疼痛，抑制因手術創傷過大所致的應激反應，改善免疫功能[12]。較之于椎管內阻滯，其麻醉效果更佳，且無需導尿，手術后患者恢復快，進食時間早，符合現目前臨床治療中快速康復的理念，臨床應用范圍較廣[13]。但有研究表示，在坐骨神經不同阻滯部位進行神經阻滯，其麻醉效果有一定差異[14]。本次研究通過對患者坐骨神經分叉近心端及坐骨神經分叉遠心端的脛、腓總神經進行阻滯，結果表明，在不同部位進行阻滯的兩組患者神經阻滯完全率、腓總神經阻滯完全率、穿刺時間、成像時間、操作時間比較差異均無統計學意義。提示，對足部手術患者的坐骨神經分叉近端及坐骨神經分叉遠端的脛、腓總神經進行阻滯均可達到理想阻滯效果。

本研究還表明，給予脛、腓總神經阻滯的患者脛神經運動、腓總神經運動、脛神經感覺、腓總神經感覺阻滯完善時間均明顯短于給予坐骨神經阻滯的患者。提示，對足部手術患者進行脛、腓總神經阻滯可縮短阻滯時間，促使在更短時間內達到運動、感覺的完全阻滯。分析其原因可能為：患者神經分叉后，促使單根神經直徑更細，從而縮短局部麻醉藥物的擴散距離，進而加快阻滯速度。穿透血管、穿刺時感覺異常、局部麻醉藥物中毒等均為神經阻滯常見的不良反應[15]。本研究結果表明，在兩個阻滯部位進行神經阻滯的患者不良反應發生率比較差異無統計學意義。提示，在超聲引導下坐骨神經不同阻滯部位進行麻醉安全性均較高。

有研究表示，對外周神經阻滯的阻滯效果影響因素較多，例如溶液的濃度和體積、麻醉藥物種類，不同引導方案及不同添加劑等均會對研究結果有一定影響[16]。部分靜脈鎮痛藥物的鎮痛作用有明顯的超前效果，則會縮短起效時間，加強阻滯效果；多點注射則會促使藥物更快更好擴散，提升運動、感覺的阻滯成功率[17]。本次研究對以上因素進行充分考慮后，盡量控制其影響。

綜上所述，超聲引導下進行坐骨神經阻滯與脛、腓總神經阻滯對足部手術患者的阻滯效果相當，安全性高，具有較高的應用價值，但對脛、腓總神經進行阻滯的患者運動、總神經感覺阻滯完善時間更短。