舒芬太尼聯合瑞芬太尼對急診顱腦外傷手術患者的應激狀況及血流動力學的影響

張久祥，李世多，白延成，王小慧，李慧

1.第四軍醫大學西京醫院麻醉與圍術期醫學科，陜西 西安 710038；

2.延安市人民醫院麻醉科，陜西 延安 716000

顱腦外傷是外科常見急癥之一，是由外物作用所引起的腦部開放性創傷，臨床主要表現為頭痛、血腫、頭暈、記憶力改變，病情危重且復雜多變，具有較高的死亡率、致殘率，對患者的生命安全造成嚴重影響[1]。有調查顯示，約一半的顱腦外傷患者于受傷后24 h內死亡，而有效的急診治療可抑制病情進展，減少死亡率[2]。急診手術是治療顱腦外傷的有效手段，但存在風險及創傷，且圍術期期間的插管、疼痛刺激會導致血流動力學、應激反應巨大，易誘導心血管疾病發生，危及患者生命安全。瑞芬太尼是臨床常用的短效鎮痛類藥物，被廣泛用于全身麻醉中，但有報道顯示，多數患者術后血藥濃度因半衰期短而快速下降，增加術后應激反應[3]。舒芬太尼為長效阿片類受體激動劑，鎮痛效果顯著，且持續時間長。研究表明，將兩者聯合用于甲狀腺手術具有較高的效果[4]。但目前關于兩者用于顱腦外傷手術的報道較少。鑒于此，本研究旨在探討瑞芬太尼聯合舒芬太尼應用于顱腦外傷手術患者中的麻醉效果以及其對患者血流動力學、應激反應的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年2月第四軍醫大學西京醫院急診科收治的82例顱腦外傷患者作為研究對象。納入標準：①因顱腦外傷急診入院，且年齡＞18周歲；②經CT或MRI檢查確診；③患者均可耐受手術治療。排除標準：①合并精神異常、認知功能障礙或自身免疫性疾病者；②合并腦部惡性腫瘤或凝血功能異常者；③術前檢查有明顯插管困難或循環功能異常者；④伴有心臟病、高血壓或肝、腎功能不全者；⑤有阿片類藥物成癮史、耐藥史者。采用簡單隨機數表法分為觀察組和對照組各41例。對照組中男性23例，女性18例；年齡20～65歲，平均(41.79±7.13)歲；體質量44～64 kg，平均(53.13±3.26)kg；致傷原因中，墜落14例，交通事故15例，擊打12例；腦挫裂傷12例，硬膜外血腫15例，顱內血腫11例，其他3例。觀察組中男性20例，女性21例；年齡20～65歲，平均(42.02±7.09)歲；體質量44～65 kg，平均(52.99±3.29)kg；致傷原因中，墜落13例，交通事故17例，擊打11例；腦挫裂傷14例，硬膜外血腫12例，顱內血腫13例，其他2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均給予禁食、水＞8 h，術前30 min肌注苯巴比妥鈉(生產廠家：天津金耀藥業有限公司；規格：0.1 g/1 mL；國藥準字：H12020381)0.1 g、阿托品(生產廠家：金星藥業股份有限公司；規格：1 mL：0.5 mg；國藥準字：H33020465)0.5 mg，進入手術室后監測生命指征，建立上肢靜脈輸液通路，動態監測動脈壓水平，采用維庫溴銨(生產廠家：湖北科益藥業股份有限公司；規格：4 mg；國藥準字：H19991172)0.1 mg/kg、丙泊酚(生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司；規格：10 mL×5支；國藥準字：H20040079)1.8 mg/kg行氣管插管。對照組選取瑞芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；規格：1 mg；國藥準字：H20030197)0.1～0.2 mg/(kg·h)泵入麻醉。觀察組在對照組基礎上聯合舒芬太尼麻醉。選取舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；規格：1 mL：50 μg；國藥準字：H20054172)0.4～0.7 mg/kg 靜脈泵注，速度為0.003～0.006 mh/(kg·h)，術畢立即將氣管拔除。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)比較兩組患者的麻醉效果。(2)比較兩組患者麻醉誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后1 min(T2)、拔管時(T3)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。(3)比較兩組患者不同時間點應激指標變化。采集患者術前、術后24 h外周空腹靜脈血4 mL，常溫靜置30 min后分離血清，采用放射免疫法(生產廠家：武漢宏興生化科技公司)檢測患者T0、T1、T2、T3時去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)變化，步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。(4)比較兩組患者的不良反應情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的自主呼吸恢復時間、意識清醒時間、氣管拔管時間明顯短于對照組，而麻醉維持時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點的血流動力學比較 T0時兩組患者的HR、MAP比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者T1時的HR與T0時比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而T2、T3時與T0時比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者T1、T2、T3時的MAP與T0時比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；對照組患者的HR、MAP在T1、T2、T3與T0時比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，T1、T2、T3時，觀察組患者的HR明顯低于對照組，T1和T3時，觀察組患者的MAP明顯高于對照組，而T2時，觀察組患者的MAP明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者不同時間點的應激指標比較 T0時，兩組患者的NE、AngⅡ比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者在T1、T2、T3時的NE、AngⅡ均高于T0時，但觀察組在T1、T2、T3時的NE、AngⅡ水平明顯低于同時間的對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者不良反應發生率為7.32%，略低于對照組的12.19%，但差異無統計學意義(χ2=0.554，P=0.457＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者的麻醉效果比較(，min)

表1 兩組患者的麻醉效果比較(，min)

images/BZ_71_207_1743_2273_1802.png觀察組對照組t值P值41 41 3.52±0.47 5.87±0.56 20.581 0.001 6.79±1.20 9.79±1.02 12.197 0.001 87.13±5.12 74.13±4.39 12.342 0.001 3.79±0.51 5.99±0.61 17.716 0.001

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學比較()

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學比較()

注：與同組T0時比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_71_207_2122_2273_2234.png觀察組對照組t值P值41 41 71.02±5.12 70.98±4.17 0.038 0.969 77.12±4.13a 90.71±4.18a 14.808 0.001 70.46±3.56 77.13±4.03a 7.942 0.001 71.13±4.09 79.85±3.79a 10.013 0.001 98.13±4.11 97.85±4.32 0.301 0.765 97.13±4.62 88.13±3.10a 10.357 0.001 98.30±2.10 100.16±4.79a 2.277 0.025 97.98±4.01 94.13±3.02a 4.910 0.001

表3 兩組患者不同時間點的應激指標比較()

表3 兩組患者不同時間點的應激指標比較()

注：與同組T0時比較，aP＜0.05。

images/BZ_71_207_2602_2273_2714.png觀察組對照組t值P值41 41 314.99±13.20 314.25±12.52 0.260 0.795 317.25±14.79a 324.23±13.20a 2.254 0.027 331.79±14.77a 352.13±14.13a 6.371 0.001 340.13±13.97a 356.25±15.13a 5.012 0.001 33.20±2.15 33.64±2.79 0.799 0.426 35.12±3.02a 37.13±3.11a 2.968 0.004 35.02±2.42a 37.98±2.79a 5.131 0.001 36.13±2.71a 40.13±3.02a 6.312 0.001

表4 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

顱腦外傷主要因外力作用腦部所致，是肉眼可見的外傷，病情嚴重且進展快，若治療不及時可導致患者出現永久性功能障礙，病情嚴重者可出現死亡[5]。對于顱腦外傷患者臨床多以手術的方式進行治療，以恢復大腦神經功能，降低臨床死亡率，但是手術操作復雜且精細，因此與其他手術相比，操作時間較長，對麻醉要求較高[6]。臨床可供于手術的麻醉藥物較多，但不同藥物各有優缺點，對患者的預后也各不相同，因此選擇安全有效的麻醉藥物，幫助患者順利、平穩地渡過圍術期有重要意義。

瑞芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，具有藥效短、可控性強以及代謝快等優點，可促進術后快速蘇醒，但術中需要持續給藥，誘導并發癥，如惡心嘔吐、呼吸抑制等，增加手術風險[7-8]。舒芬太尼屬于新型的阿片類受體激動及藥物，具有良好的鎮痛效果，且藥效持續時間長，可輕松穿過血腦屏障，與血漿蛋白結合產生較好的顱內鎮痛效果，且藥物代謝無需經過肝臟，毒素不會堆積于體內，具有較高的安全性[9-10]。有研究表明，調整舒芬太尼的用藥劑量可縮短麻醉所需的清醒時間，有利于促進手術順利進行[11]。本研究對收治的82例患者分別給予瑞芬太尼和瑞芬太尼聯合舒芬太尼進行麻醉干預，并對比分析了兩種麻醉方式的麻醉效果。結果表明，聯合麻醉患者的自主呼吸恢復時間、意識清醒時間、氣管拔管時間短于瑞芬太尼麻醉患者，而麻醉維持時間長于瑞芬太尼麻醉患者，提示瑞芬太尼與舒芬太尼聯合用于顱腦外傷手術患者中可獲得更好的麻醉效果，這可能與舒芬太尼具有較強的親脂性有關。

顱腦外傷手術對麻醉效果的要求高，除充分鎮痛、麻醉誘導迅速外，還需維持血流動力學穩定，以降低顱內血壓，確保內外環境平衡[12-13]。HR、MAP變化可直接影響血流動力學穩定，同時也是評價外科手術的有效指標。研究表明，維持血流動力學穩定，可降低應激反應，確保手術順利進行，降低死亡率[14-15]。本結果表明，聯合麻醉干預患者的HR、MAP在T1、T2、T3時均較接近瑞芬太尼麻醉患者，且聯合麻醉患者在T1、T2、T3時HR、MAP波動的幅度小，說明瑞芬太尼聯合舒芬太尼麻醉可有效維持顱腦損傷手術患者的血流動力學穩定。此外，本研究對比分析了兩種麻醉方式對應激反應的影響，結果表明聯合麻醉患者的NE、AngⅡ在T1、T2、T3雖高于T0時，但低于同時間點瑞芬太尼麻醉患者，提示瑞芬太尼聯合舒芬太尼麻醉可有效減輕患者應激反應。分析原因為：舒芬太尼是一種純粹的u受體激動劑，鎮痛、催眠作用強，有效維持血流動力學穩定，從而減輕機體應激反應。

藥物安全性是評價臨床治療效果的主要指標之一，本結果表明，兩種麻醉方式均未出現嚴重不良反應，且發生率均較低，可見兩種麻醉干預方式均具有較高的安全性。但本研究仍舊存在不足之處，如所選取的樣本量較小，且未進行隨訪研究，在今后的研究中，臨床可擴大樣本量進行隨機對照研究。

綜上所述，舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急性顱腦外傷手術中具有較好的麻醉效果，有效維持血流動力學穩定，減輕應激反應，安全性高，值得臨床推廣使用。