重癥手足口病患兒T淋巴細胞亞群、血清炎性因子、心肌損傷指標和PEWS評分的變化及其意義

王燕妮，湯勉，卜琰娜

1.寶雞市婦幼保健院兒童重癥科，陜西 寶雞 721000；

2.韓城市人民醫院兒科，陜西 韓城 715400

重癥手足口病的病原主要是腸道病毒，腸道病毒在自然界中廣泛存在，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑在人體傳播，其臨床表現主要為發燒、口腔的疼痛、口腔皰疹、紅腫、潰瘍等，嚴重影響患兒的生活質量。由于生活環境污染，兒童身體免疫系統的防御、調控作用有限，極易被腸道病毒中的柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型侵襲。近年來該病在兒童中的發病率呈現逐年升高的趨勢，病情嚴重的患兒會出現腦炎，危及患兒生命或遺留嚴重的后遺癥，影響患兒的智力發育和身體健康，已引起社會和醫學界的關心和重視[1-2]。血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)主要是用于診斷心衰、心衰嚴重程度及預后情況的一個指標[3]。血清超敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)是心肌細胞中的一種特異性的、特有的抗原，如果在血清中檢查出hs-cTnT增高說明心肌細胞有一定的損傷，需要引起重視[4]。血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)是心肌細胞壞死之后，釋放出來的一種心肌酶，血清CK-MB指標水平升高，臨床上常見于心肌梗死、心肌炎，甚至肌肉等其他部位的損傷[5]。國內兒科臨床關于血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB在重癥手足口病患兒的深入性研究較少。本研究旨在探討重癥手足口病患兒T淋巴細胞亞群、血清炎性因子、心肌損傷指標和PEWS評分的變化及期臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2018年5月寶雞市婦幼保健院收治的105例手足口病患兒的診療資料。納入標準：①所有患兒均確診為手足口病，且符合診斷標準符合《手足口病診療指南(2018年版)》中的相關診斷標準[6]；②最常見的臨床表現是反復高熱，體溫超過39℃。排除標準：①心腦血管疾病；②腦外傷、中樞神經系統惡性腫瘤；③重要內臟器官心肝腎脾等功能性障礙或病變；④對治療所提供的藥物身體產生過敏反應；⑤病毒性腦炎。根據患兒病情程度不同分為輕癥(臨床分期2期)75例(A組)和重癥(臨床分期3期和4期)30例(B組)。兩組患兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予相同的治療措施：(1)通過呼吸機的正壓通氣給予呼吸支持治療；(2)應用甘露醇降(規格：250 mL：50 g，廠家：浙江天瑞藥業有限公司，國藥準字H20033039)降顱壓治療，用法：按體重0.25～2 g/kg或按體表面積60 g/m2，以15%～20%溶液2～6 h內靜脈滴注；(3)蒲地藍消炎口服液(規格：10 mL×6支/盒，廠家：濟川藥業集團有限公司，國藥準字Z20030095)抗病毒治療，用法：10 mL/次，3次/d。

1.3 觀察指標與檢測方法 患兒在入院時和治療后1周分別抽取5 mL空腹靜脈血，加入未放置抗凝劑的干燥管中，室溫下靜置1 h，使用3 500 r/min的速度離心，提取上層清液儲存于-20℃的冰箱中保存備檢。(1)T淋巴細胞亞群：使用免疫比濁法檢測外周血T淋巴細胞亞群中CD3+、CD8+、CD4+/CD8+；(2)炎癥因子：指標包括同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平，均采用深圳晶美生物工程有限公司提供的酶聯免疫吸附法(ELISA)測定；(3)血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB：采用電化學發光法檢測NT-proBNP、hs-cTnT的指標水平，CK-MB采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析檢測；(4)PEWS評分：該評分系統由呼吸和神經系統、心血管系統三部分構成，主要包括7個評估項目，分別為氧療方法、毛細血管充盈時間、心率、意識、膚色、呼吸頻率和呼吸肌參與情況，每部分的分值在0～3分，將三部分的分數進行匯總，最高為9分，得分越高，代表患兒的病情程度越嚴重和危險。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分的相關性采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后的T淋巴細胞亞群比較 治療后，兩組患兒的T淋巴細胞亞群較入院時均升高，且A組患兒的CD3+、CD8+、CD4+/CD8+指標水平明顯高于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患兒治療前后的血清炎性因子比較 治療后，兩組患兒的血清Hcy、hs-CRP和IL-6指標水平較入院時均降低，且A組患兒的血清Hcy、hs-CRP和IL-6水平明顯低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患兒治療前后的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分比較 治療后，兩組患兒的NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分較入院時前均降低，且A組患兒的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分明顯低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患兒治療前后的T淋巴細胞亞群比較()

表2 兩組患兒治療前后的T淋巴細胞亞群比較()

注：與本組入院時比較，aP＜0.05。

images/BZ_57_207_1304_2273_1419.pngA組B組t值P值75 30 45.23±3.34 40.18±3.20 7.081＜0.05 60.40±5.28a 53.36±5.24a 6.185＜0.05 32.42±2.35 28.44±2.38 7.812＜0.05 44.06±2.27a 39.98±2.15a 8.443＜0.05 1.38±0.07 1.33±0.05 3.561＜0.05 1.07±0.20a 1.02±0.13a 3.794＜0.05

表3 兩組患兒治療前后的血清炎性因子比較()

表3 兩組患兒治療前后的血清炎性因子比較()

注：與本組入院時比較，aP＜0.05。

images/BZ_57_207_1776_2273_1891.pngA組B組t值P值75 30 20.22±1.84 27.19±1.81 17.616＜0.05 13.97±0.55a 18.08±0.62a 33.344＜0.05 18.59±2.41 22.60±2.37 7.738＜0.05 12.86±1.17a 16.05±1.22a 12.469＜0.05 20.54±2.49 26.58±2.60 11.089＜0.05 11.08±0.53a 14.20±0.71a 24.634＜0.05

表4 兩組患兒治療前后的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分比較()

表4 兩組患兒治療前后的血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分比較()

注：與入院時比較，aP＜0.05。

images/BZ_57_207_2241_2273_2358.pngA組B組t值P值75 30 1 336.20±23.47 3 610.16±57.33 289.604＜0.05 122.38±14.04a 1 450.90±30.65a 305.167＜0.05 0.06±0.02 2.36±1.08 18.571＜0.05 0.04±0.01a 1.17±0.25a 39.352＜0.05 30.16±4.37 80.35±10.13 35.592＜0.05 22.19±2.25a 54.07±6.10a 39.282＜0.05 5.51±0.80 6.95±1.24 7.055＜0.05 4.74±0.90a 5.73±1.06a 4.835＜0.05

2.4 血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分的相關性 Spearman相關分析結果顯示，血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分均呈正相關(P＜0.05)，見表5。

表5 血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分的相關性

3 討論

手足口病具有起病急、傳染性強、發病率高的特點，雖然近幾年來重癥手足口病的發病率在下降，但是早期如果錯過了最佳治療時期，后期治療也是比較困難的，預后會比較差[7]。其主要臨床表現有以下3個方面：(1)高燒不退，同時合并精神反應差、嗜睡，有易驚跳的表現；(2)呼吸系統疾病的表現，患兒會出現呼吸淺表、呼吸急促、呼吸困難、劇烈的咳嗽，甚至會咳出來粉紅色泡沫樣的痰液；(3)循環系統表現，主要是皮膚發花，有四肢發涼，出冷汗，同時出現趾、指甲青紫的臨床表現。如果兒童在發病早期就出現了精神差、嗜睡、萎靡、四肢無力、易驚、驚戰等癥狀，病情有可能發展為腦炎，嚴重危害患兒的身體健康[8-9]。

NT-proBNP經腎臟代謝，受到腎臟功能影響較大，ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等均可使NT-proBNP濃度降低，因此需要在進行藥物治療前測定NT-proBNP的基礎水平，作為診斷、預后和療效評估的參考[10-11]。近年來，也有研究發現，其在評估危重手足口病患兒病情及生存情況方面有重要價值[12]。hs-cTnT存在于心肌細胞里面，它是反映心肌細胞是否受損的一個指標，非常有敏感性和特異性，最常見于心肌梗死、心肌炎、心包炎等等相關的心臟疾病，但也是可以見于腦血管意外、胰腺炎、腎功能不全、肺部感染等等相關的其他疾病[13]。CK-MB是一種心肌酶學的化驗指標，指標水平的升高代表著患者有可能存在心肌炎，或者是說心肌梗死，對于肌酸激酶同工酶升高的患者，應當結合做一下肌鈣蛋白的檢查。相對而言，肌鈣蛋白對于診斷心肌炎和心肌梗死的特異性更強一些[14-15]。

本研究結果顯示，治療前，重癥手足口病患兒的T淋巴細胞亞群指標均較低，而炎癥因子指標、血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分明顯較輕癥患兒高。究其原因，是由于在手足口病患兒中，機體遭受到柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型腸道病毒等的侵襲，導致機體細胞因子和網絡失調，誘發單核細胞大量生成Hcy、hs-CRP和IL-6等炎癥因子，而在重癥手足口病患兒中，由于其病情的加重，免疫功能遭受到進一步抑制，也會對細胞免疫產生破壞作用，導致T、B淋巴細胞比例出現紊亂，加重病情嚴重程度；此外，在重癥手足口患兒中，由于疾病的進展，容易對患兒循環系統、心功能等產生不良影響，從而也會導致血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB升高和PEWS評分升高。劉曉鴿等[16]的一項研究中也發現，cTnI和CK-MB對手足口病患兒的心肌損傷情況具有較高的診斷價值。且本研究中經過一周的治療后，重癥手足口病患兒血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分均降低，但結果仍比輕癥患兒更高，也顯示出重癥患兒的治療難度更大，恢復較慢。此外，本研究經進一步分析發現，血清NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB與PEWS評分均呈正相關，可能是由于三者均被機體炎癥反應所誘發而升高，具有相互協同、相互促進的關系，共同參與患兒疾病的進程。

綜上所述，血清Hcy、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分在重癥手足口病患兒中表達明顯升高，T淋巴細胞亞群指標明顯降低，均參與疾病的發生和發展，且NT-proBNP、hs-cTnT、CK-MB及PEWS評分間具有相關性，對其檢測有助于了解患兒的病情變化。

但本研究仍存在著部分不足，如未和健康兒童進行比較分析，加上樣本量較少，且回顧性研究可能會對部分結果造成偏倚，因此今后將繼續開展進一步的深入研究。