阿替普酶溶栓治療對老年急性腦梗死患者炎癥因子、顱內血流動力學及神經功能的影響

王立鶴，田小溪，付國強，校建波，李立宏

1.西安大興醫院急診科，陜西 西安 710077；

2.空軍軍醫大學第二附屬醫院急診科，陜西 西安 710038

急性腦梗死的發生率近年來越來越高，本病的發生主要是因為供應腦血液的動脈出現不同程度的粥樣硬化或者形成血栓，造成管腔的狹窄甚至閉塞；也可能因為異常物體或者脫落的血栓進入腦動脈或頸部動脈，造成腦部供血量驟然減少或者中斷而引起局灶性急性腦供血不足，使相應血管所支配的區域腦組織出現冰雹，表現為軟化、壞死等[1-2]。本病的致殘率較高且死亡率也較高，因而需要積極進行救治。靜脈溶栓可以開通血管、恢復中斷或者減少的腦部血液供應，是治療急性腦梗死的有效方法[3]。其中第二代溶栓藥物阿替普酶被多國指南所推薦，目前在臨床上應用逐漸廣泛[4]。本研究旨在探討老年急性腦梗死患者應用阿替普酶溶栓療法的療效，以及其對患者血清炎癥因子、顱內血管血供和神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年10月期間中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院收治的94例老年急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：①年齡60～75歲；②經頭顱CT檢查證實為腦梗死；③患者發病時間≤6 h。排除標準：①明確診斷為顱內出血的患者；②既往存在顱內動靜脈畸形、顱內動脈瘤病史；③近3個月有頭顱外傷史以及心肌梗死病史；④近3周內有消化道或泌尿道出血以及接受過較大的外科手術；⑤難以控制的高血壓。將46例接受阿替普酶溶栓治療的患者納入觀察組，48例未接受阿替普酶溶栓治療的患者納入對照組。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較()

表1 兩組患者的基線資料比較()

images/BZ_31_207_1218_2273_1277.png觀察組對照組t/χ2值P值46 48 26/20 29/19 0.149＞0.05 67.21±4.35 66.38±5.17 0.840＞0.05 63.24±11.20 62.85±16.32 0.721＞0.05 5.10±1.24 5.74±2.01 1.848＞0.05 24(52.17)22(45.83)0.378＞0.05 14(30.43)15(31.25)0.007＞0.05

1.2 治療方法 兩組患者均應用營養神經、自由基清除劑等藥物治療，同時予維持水電解質和酸堿平衡、營養支持等常規處理，并且根據病情應用甘露醇治療。對照組患者采用拜阿司匹林治療，口服，300 mg/次，1次/d，服用1 d。第二天開始改為100 mg/次，1次/d。觀察組患者應用阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司)靜脈溶栓，藥物用法：劑量為0.9 mg/kg(最大劑量≤90 mg)+生理鹽水100 mL靜滴，先靜脈推注總劑量的10%，剩余的90%則靜脈滴注，時間＜60 min。溶栓治療過程中尤其注重監測患者的生命體征，在溶栓治療24 h后查頭顱CT，確認無顱內出血發生時則開始應用阿司匹林，100 mg/次，1次/d。兩組患者的療程均為兩周。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)比較兩組患者治療前后的神經功能及炎癥因子水平。患者在治療前、后分別抽取空腹靜脈血，采用散射比濁法測定血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平，采用酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子(TNF-α)水平；同時采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]對患者的神經功能進行評價，分數越低則說明患者神經功能的狀態恢復程度相應越好。(2)比較兩組患者治療前后的腦血流動力學指標。采用超聲經顱多普勒血流分析儀測定腦血流動力學指標，記錄大腦后動脈收縮期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)以及阻力指數(RI)等指標。(3)觀察比較兩組患者的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的神經功能及炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分及血清hs-CRP、TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS評分及血清hs-CRP、TNF-α水平明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的神經功能及炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者治療前后的神經功能及炎癥因子水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

images/BZ_31_207_2805_2273_2920.png觀察組對照組t值P值28.47±7.12a 37.62±8.16a 7.892＜0.05 46 48 15.74±3.54 16.33±4.28 0.727＞0.05 8.72±1.76a 11.43±2.44a 5.184＜0.05 30.31±4.95 31.47±5.61 0.451＞0.05 14.16±3.38a 20.79±4.25a 8.287＜0.05 60.14±18.27 59.76±16.25 0.496＞0.05

2.2 兩組患者治療前后的顱內血流動力學指標比較 治療前，兩組患者的大腦后動脈Vs、Vm及RI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Vs、Vm水平明顯增加，RI則明顯下降，且觀察組改善更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的腦血流動力學指標比較()

表3 兩組患者治療前后的腦血流動力學指標比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

images/BZ_32_207_491_2273_605.png觀察組對照組t值P值0.48±0.13a 0.63±0.18a 3.892＜0.05 46 48 67.64±12.38 66.52±9.76 0.328＞0.05 80.75±14.18a 75.09±10.31a 2.964＜0.05 50.46±4.96 51.47±5.68 0.598＞0.05 62.17±6.45a 55.86±5.27a 4.142＜0.05 0.75±0.28 0.76±0.24 0.365＞0.05

2.3 兩組患者的不良反應比較 對照組患者出現血尿1例、牙齦出血1例，不良反應發生率為3.77%；觀察組患者梗死灶內出血1例，牙齦出血1例、血尿2例，不良反應發生率為7.55%。兩組患者均無死亡病例，不良反應經對癥治療后均好轉，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.707，P＞0.05)。

3 討論

近年來，急性腦梗死在老年人群中的患病率有逐年增加的趨勢[6]。急性腦梗死的病理機制較為復雜，其病理基礎主要為動脈粥樣硬化及斑塊形成，斑塊內膜在各種因素的刺激下出現破裂出血，進而引起血小板聚集以及血栓的形成，引起血管腔不同程度的狹窄甚至閉塞。局部腦組織細胞也出現供血、供氧不足，最終導致缺氧壞死的發生[7]。患者可出現頭痛、眩暈等癥狀，嚴重者則可出現口舌歪斜、半身不遂、言語困難、昏迷等表現，具有較高的死亡率；生存的患者也會留有不同程度的后遺癥如語言及肢體活動障礙、意識障礙，嚴重影響患者的生活質量及生命安全。當腦梗死發生后，會造成梗死區域的腦細胞壞死，非梗死區域腦細胞則形成缺血半暗帶，造成該區域的腦細胞缺血損傷，該區細胞結構存在但是出現功能受損[8-9]。臨床上如果能開通閉塞的血管，則可有效恢復缺血半暗帶的血供，可能會減輕缺血區域的腦組織損傷，進而使部分神經元細胞得以復活并恢復其功能。在治療時間窗內進行溶栓治療是目前急性腦梗死公認的最有效的干預措施，可以起到恢復腦血管的再通及缺血病灶的血供、修復可逆性損傷的神經元功能的作用[10-11]。

既往臨床上較常應用第一代溶栓藥物尿激酶，該藥物具有較強的溶栓能力，但是尿激酶半衰期短，且特異性不佳，具有較高的出血并發癥的發生風險[12]。阿替普酶是第二代溶栓藥物，也是臨床上應用的第一個基因重組的溶栓藥物[13]。阿替普酶是由血管內皮細胞產生的一種糖蛋白，作為纖維蛋白溶解劑具有較好的特異性。本藥與纖維蛋白有較強的親和力，可以特異性的激活血栓中的纖溶酶原而促進纖維蛋白的降解；阿替普酶對凝血系統的影響小，不會引起系統性的纖溶亢進，所以有很好的安全性，出血風險性較小，是較為理想的溶栓藥物[14-15]。此外，TCD檢查的顱內血流動力學指標如血流速度、阻力指數等可以對機體腦血流動力學的變化作出較好的反映[16]。本研究中觀察組患者采用阿替普酶溶栓，對照組患者采用常規治療，結果發現觀察組患者治療后大腦后動脈收縮期Vs、Vm、RI等腦血流動力學指標較治療前有了明顯的改善，且改善的程度與對照組比較相對更大，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明阿替普酶溶栓治療可明顯增加患者的腦部血供。治療后，NIHSS評分在兩組患者治療后均明顯低于治療前，且觀察組患者的評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，說明使用阿替普酶溶栓治療的觀察組患者神經功能得到了更加顯著的改善。很多研究表明，炎癥反應在急性梗死的發生、發展過程中起到重要作用，血清CRP、TNF-α等炎性因子與急性腦梗死的嚴重程度呈正相關性[17-18]。本研究中，兩組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α均有明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，該結果提示了該藥溶栓治療可有效降低炎癥因子水平，這也是提高臨床療效的重要機制之一。本研究中觀察組患者僅有1例患者出現梗死灶內出血，總的不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，也說明阿替普酶應用于靜脈溶栓治療具有較好的用藥安全性。

綜上所述，老年急性腦梗死患者應用阿替普酶溶栓治療能增加顱內血管血供及抑制炎癥反應，有利于神經功能的改善，且能提高療效，有臨床推廣應用價值。