開展醫保異地就醫直接結算實踐研究

安琦

【摘要】在城市化快速發展的背景之下，我國人口流動的幅度非常大。隨著經濟的發展，老百姓有能力享受更高的醫療水平。在此背景之下，參保人員異地就醫或者購藥直接結算的需求也越來越多。因為我國醫療保險實行統籌區管理模式，異地就醫也面臨著一些問題，所以針對醫保異地就醫直接結算的相關問題進行研究，具有很高的必要性。

【關鍵詞】醫保;異地就醫;結算

一、基本醫療保險參保人員異地就醫結算存在的問題

1.未備案登記影響異地就醫直接結算

部分參保人員由于生活、工作原因，可能需要在參保地和居住地兩地流動。一些地區對辦理了異地就醫備案的人員，其社會保障卡只能在居住地使用，而在參保地不能同時使用，所以兩地居住的參保人員為了能在參保地直接結算就不愿意辦理異地就醫備案。長期駐外人員辦理異地就醫備案后，即可長期享受門診直接結算;不屬于長期駐外的參保人員，需要門診醫療費用異地直接結算，必須辦理轉診手續，而參保人員通常都選擇不辦理轉診手續，一定程度上影響了門診直接結算。

2.醫保目錄個人自付比例不統一，造成報銷待遇差異

跨省異地就醫醫療費用直接結算執行就醫地醫保目錄（藥品目錄、診療項目及耗材和醫療服務設施標準），報銷標準執行參保地政策（基本醫療保險起付線、報銷比例和最高支付限額）。由于各統籌地區參保繳費水平的不同，醫保目錄個人自付比例也不統一，造成實際報銷待遇存在一定的差異，特別是貴重藥品和耗材的報銷政策各地差異較大，有時同筆費用兩地政策報銷會相差幾萬元，部分參保人員就不愿意選擇異地直接結算，仍然選擇全額現金墊付然后回參保地報銷。

3.異地就醫監管難度普遍較大

參保人員在異地就醫常被當地醫療機構視為自費病人，參保人員易受到不合規醫療行為的損害，合法權益得不到保護;異地就醫的醫院缺乏患者參保地的醫保經辦機構的制約以及管理，就醫地違規醫療費用核實查處難，很有可能就存在病人掛名購買藥物或者住院不規范等行為的出現，這就會對醫保的基金造成嚴重的浪費問題。對異地就醫直接結算費用的監管存在盲區。參保人員不直接刷卡結算，而是全額墊付現金然后回參保地報銷，又增加了參保地經辦機構對現金醫療費用的稽查難度。

二、基本醫療保險參保人員異地就醫結算實踐措施

1.多措并舉引導參保人員異地就醫直接結算

適應時代發展的需要，對有需要的，在參保地、居住地兩地頻繁流動的參保人員，辦理異地就醫備案后實行參保地、居住地兩地發生的醫療費用都可直接結算。門診醫療費用可以逐步放開異地就醫門診備案，實現異地就醫免備案門診直接結算。上海市青浦區、江蘇省蘇州市吳江區和浙江省嘉興市嘉善縣三地已率先實現免備案門急診直接結算。可以逐步擴大異地就醫免備案門診直接結算試點范圍。對未轉診需要異地就醫住院的參保人員，可以通過逐步擴大異地就醫直接結算定點醫療機構覆蓋范圍，實現異地就醫定點醫療機構全覆蓋;逐步擴大異地就醫門診費用直接結算定點零售藥店的覆蓋范圍，讓參保人員異地購藥能夠像在參保地一樣方便、快捷，滿足長期駐外參保人員異地藥店購藥的需求。

2.深化醫保支付方式改革

我國醫保支付方式具有多元化的特點，在實際管理的過程當中，要想真正提高醫保病人異地就醫結算的效率，就需要針對醫保支付方式進行深化改革。首先我們需要將改革的重點內容放在醫保總額控制的付費方式完善方面，可以通過建立結余留用，合理超支分擔機制推動整個醫療體系的發展，并且引導定點醫療機構，主動加強醫療的管理工作，使醫保的基金使用績效得到優化和提升。

3.鼓勵雙向轉診，促進分級診療

積極推行異地就醫直接結算的同時，要統籌兼顧“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫模式。杜絕小病也要進大醫院的現象，防止造成醫療資源的浪費。完善醫保報銷待遇差別支付的政策，報銷比例向基層醫療機構傾斜，科學合理引導群眾就醫需求。當然鼓勵雙向轉診以及促進分級診療的工作，具體的內容是由基層定點醫療機構向上級定點醫療機構進行轉診，參保患者在開展疾病治療時產生的所有費用，特別是住院起付標準的費用，需要以差額的方式進行收取。

4.建立健全信息共享機制，整合報銷系統

信息共享機制的建立以及健全，其實就是進行信息系統的整合工作，它需要以不同類型的措施設備以及手段作為基礎，將已有的資源以及信息進行有效的集合，將其匯集到一處之后，就可以按照各種類型的參保人員的組成進行分類，把符合條件的信息匯總成一個整體。之所以需要進行信息的整合工作，其主要原因是將多樣化的信息整合到系統之后，病人以及相關工作人員都可以在平臺內快速的進行信息的獲取，而且也保證了信息的流通，讓不同地區的工作人員對病人的醫保信息進行快速了解之后，就能快速完成報銷的工作。利用互聯網科技的優勢，將各個地區的醫療保障治療進行整合以及共享，就可以提高監督管理的效果，也可以提升醫療服務的水平。

5.設置醫保經辦機構線上申報，提高結算效率

要想有效解決目前異地醫療報銷存在的各種問題，那么相關管理部門就需要制定科學合理的解決方案，每個地區都需要設立醫保經辦機構線上辦理渠道，而且確保機構的運營制度和管理制度具有完善性的特點。

結束語

在近這幾年，隨著經濟水平的提升，人口流動的頻繁度越來越高，很多基本醫療保險的參保人員會在其他城市工作以及生活，與此同時醫保的覆蓋時限也造成了異地醫保人數不斷增加的問題。新醫改的內容，對醫保病人異地就醫結算的問題進行了優化，有效解決看病難看病貴以及異地醫保結算報銷等問題，對解決社會矛盾起到了積極的促進作用。當然在未來的一段時間內，國家相關管理部門，同樣也需要針對醫保異地就醫直接結算的相關問題進行深入的探究，從而提出針對性的解決策略，保證病人在異地就醫時能夠按照簡單的程序進行報銷，從而提高醫保基金使用的效率。

參考文獻

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