針灸治療痛風性關節炎的作用機制研究進展

楊禮泛 饒飛 安育松 徐新志 文茜 莫小琴 范郁山

【摘 要】 總結針灸治療痛風性關節炎的作用機制，發現針灸能夠改善患者的微循環、血液流變、嘌呤代謝，同時減輕患者疼痛，降低炎癥反應，減少痛風石形成，并調節免疫系統，減輕滑膜損傷和修復軟骨，恢復患者關節功能。針灸治療不破壞患者整體結構，僅對病變微細組織結構進行改善，能夠疏通病變部位經脈，調整病變關節達到一個新的動態平衡，從而起到治療作用。

【關鍵詞】 痛風性關節炎;針灸;作用機制;研究進展;綜述

痛風性關節炎是由于單鈉尿酸鹽（MSU）沉積于骨關節，而引發關節及其周圍組織的急、慢性炎癥和損傷[1];其主要原因是嘌呤代謝障礙，促使血尿酸升高，導致MSU沉積關節[2]。痛風性關節炎的反復發作取決于MSU晶體介導所激發的固有免疫應答，長期反復的MSU沉積導致單核細胞、上皮細胞、巨大細胞浸潤而形成痛風石[3]。MSU沉積致關節炎癥反應，出現關節周圍組織紅腫，伴有撕裂樣、刀割樣劇痛;炎癥反復發作，關節處贅生結節，骨質受損，出現關節活動障礙[4]。痛風性關節炎診斷的金標準是在關節滑液或者痛風石中偏振光顯微鏡發現單水MSU結晶[5]。超聲和CT也被作為診斷痛風性關節炎的輔助措施，雙能CT對痛風性關節炎的診斷敏感度和特異度比超聲高，但也需要觀察周圍軟組織情況，所以選擇超聲或MRI作為痛風性關節炎最適合的影像及高尿酸的核心，藥物治療的目標是促進晶體溶解和防止晶體形成[8]。大量文獻數據證明，針灸治療痛風性關節炎有效[9-10];特別是針灸具有療效好、不良反應小的特點被推廣[11]。

1 針灸改善痛風關節周圍微循環及血液流變

1.1 改善微循環 微循環調節是一個復雜的、綜合性的調節過程，血管舒張和收縮因子的失衡是其中重要因素之一[12]。一氧化氮（NO）是內源性血管舒張因子，可以有效調節血管緊張性和內皮細胞連續性，從而擴張血管，改善關節周圍血液循環[13]。針刺、艾灸、放血療法等可以減少血液中NO含量[14-15]，進而抑制血管舒張，減少組織液滲出，減輕水腫。內皮素（ET）是一種內源性損傷因子，ET具有強烈的收縮血管作用;針灸后ET含量可以在血液中增加，導致血管收縮，并且誘導巨噬細胞定點向關節周圍靠攏，清除炎癥，進而修復受損的關節、軟骨、組織[16];針灸通過調節NO和ET變化間接性調節痛風性關節炎患者周圍微循環。

1.2 影響血液流變 痛風性關節炎發作后，患者血中的全血黏度（ηb）、血漿黏度（ηp）、紅細胞沉降率（ESR）、紅細胞電泳（EP）、纖維蛋白原（Fib）都會不同程度升高[17]，針灸后血液中的ηb、ηp、ESR、EEP、Fib可在一定程度上降低[18-20]，減少血液在微血管中的停留和細胞的沉降，而達到改善局部的血液流變。有研究對同一次放血的開始與終末的血液流變學做分析，發現刺絡拔罐放血可使ηb即刻降低，出血量達到50 mL時，指標明顯下降，血液流變的調節可能與放血量有關[21]。

2 影響嘌呤代謝

針灸影響嘌呤代謝，降低尿酸產生。嘌呤參與構成DNA、RNA以及ATP等多種物質并分布于人體的各組織器官中。嘌呤代謝最終產物是尿酸，其3-磷酸甘油醛（GA3P）所激活的糖分解系統GA3P脫氫酶（GA3PDH）可通過胰島素活性被強化;當發生胰島素抵抗時，GA3PDH活性降低，使嘌呤合成途徑與甘油三酯合成途徑活躍，而引起高尿酸與高脂血癥。胰島素抵抗（IR）與痛風性關節炎患者相關，多數痛風性關節炎患者存在IR[22]。痛風性關節炎患者更容易激活GA3P系統而導致血液中的尿酸升高。針灸可以改善患者的胰島素抵抗情況和干預脂質代謝相關的多種酶的功能，抑制嘌呤合成途徑，降低嘌呤代謝，減少尿酸形成[23]。

3 對鎮痛作用的影響

針刺療法用于鎮痛的機制尚未完全明確，主要有脊髓響應機制。針灸激活C類傳入神經纖維，減少脊髓背角中c-Fos免疫反應神經元數量等抑制疼痛信號的傳遞，產生鎮痛效應。針刺鎮痛與中樞神經系統相關，其中的丘腦、脊髓、腦干、皮層和尾核均參與針刺鎮痛過程[24]。也有學者認為，痛風性關節炎發作時關節肌肉運動不協調，產生劇烈疼痛。針灸可以有效改善肌張力和肌肉的順應性，減輕部分疼痛[25]。影響神經遞質的傳遞，針灸后改變痛敏的遞質阿片肽（如腦啡肽、內啡肽、內嗎啡肽、強啡肽）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、膽囊收縮素-8（CCK-8）、γ-氨基丁酸（GABA）等體內含量變化，改變疼痛閾值[26]。

4 降低炎癥反應

4.1 細胞因子的影響 針灸可以改變體內的細胞因子含量從而減輕炎癥反應。白細胞介素（IL）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）、集落刺激因子（CSF）、生長因子（GF）、趨化性細胞因子等是炎癥的重要介質。研究發現，痛風性關節炎患者血清中可檢測到高水平的IL-1β、IL-8、TNF-α、前列腺素E2（PGE2）、環氧合酶-2等[27]。針灸可有效降低血清中的IL-1β、IL-8、TNF-α、PGE2含量，減輕炎癥反應，降低對關節的損害[28]。

有研究發現，針灸對于機體內超氧化物歧化酶（SOD）的含量以及活性均有著明確的提升作用[29]，SOD除了能清除自由基延緩衰老，還具有降低炎癥反應的作用。

4.2 離子通道影響 針灸可改變離子在細胞內、外環境含量。嘌呤家族中的P2X受體與Na+、Ca2+、K+離子通道交換異常，而影響血管內皮細胞代謝異常，導致痛風性關節炎患者發生病變關節腫脹、疼痛、過敏[30]。針刺刺激產生組織移位達100 mm，組織的移動會刺激細胞中胞質Ca2+增多，Ca2+振幅增大存儲，導致體內血漿中Ca2+釋放[31];細胞內Ca2+信號是細胞受到眾多理化刺激后產生的響應，激活不同的下游信號通路，對基因表達與蛋白分泌進行調控[32]。電壓門控的Na+通道（VGSCs）分布在細胞膜，介導Na+內流，使細胞膜去極化，形成動作電流，產生神經信號經傳導系統傳至中樞系統產生痛覺[33]。研究發現，針刺內關穴可以上調VGSCs[34]。此外，針灸在短時間內可以引起針刺局部的K+升高，提高痛閾[35]。

5 對痛風石的影響

刺絡拔罐放血可以快速減少痛風性關節炎患者關節周圍尿酸，進而減少痛風石。痛風石形成后外科取石不能逆轉MSU結晶的繼續沉積[36]。《2016中國痛風診療指南》表明，幫助痛風石溶解，應將患者血尿酸水平控制在360 μmol·L-1（6 mg·dL-1）以下[37]。由于尿酸具有抗氧化作用，可能對神經系統疾病有保護作用，不推薦長期血尿酸低于180 μmol·L-1 [38]。刺絡拔罐放血療法能快速改善關節腔內MSU沉積和炎癥浸潤情況[39]，可以明顯降低痛風性關節炎患者的尿酸、CRP、ESR水平[40]。對患者進行定期的刺絡放血療法，可以維持尿酸理想狀態，幫助痛風石溶解。

6 對免疫的調節

針灸可以調節免疫系統，痛風性關節炎急性期患者免疫球蛋白（IgM、IgE、IgA）、CRP水平明顯升高，總IgG、IgG1、IgG3、IgG4水平顯著降低[41]，IgA與骨質破壞有關[42]，針灸可以降低IgM、IgA、CRP水平，減輕炎癥，減少對關節的損害[43]。MSU晶體是痛風的關鍵誘導因素，也是Nod樣受體熱蛋白結構域3（NLRP3）炎性小體的激動劑[44];NLRP3在痛風性關節炎發展時也同樣升高。研究發現，針灸可以抑制NLRP3通道[45]，減輕炎癥反應。

7 對滑膜、軟骨的影響

溫針灸可以修復軟骨和減輕對滑膜的損傷。軟骨細胞死亡與細胞間隙增大、機械損傷、活性氧物質多種因素有關[46]。溫針灸對關節軟骨的修復作用主要與生長因子有關聯[47]，主要是軟骨轉化生長因子-β1（TGF-β1）和胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ），兩者高濃度表達時加重關節損傷，一定濃度促進關節軟骨修復;TGF-β1抑制關節軟骨的變性、凋亡，IGF-Ⅰ激活多種酶和通路，從而促進軟骨細胞增殖和分化[48]。研究證明，溫針灸可以調控沉默信息調節因子2相關酶1（SIRT1），SIRT1可抑制炎性細胞因子的產生，如IL、TNF等[49]，減少對軟骨、滑膜的破壞。針灸也可減少滑膜間隙積液量，提高滑膜厚度，縮短細胞間隙，修復受損的滑膜、軟骨。

8 恢復關節功能

針灸改善關節對位、對線，恢復正常活動范圍。痛風性關節炎晚期關節嚴重畸形，影響關節活動;主要原因是骨質的破壞、骨贅的增生，或是痛風石的形成。通過小針刀或放血療法，鏟除痛風石，清除游離體，將痛風石引導出關節外，改變關節之間的對位、對線[50]。小針刀可直接松解關節囊，排出部分組織液，防止粘連和解除MSU沉積[51]，恢復關節功能障礙。

9 小 結

針灸治療痛風性關節炎引起的效應不是單一的，它們之間相互作用、相互關聯，嘌呤代謝與鎮痛關聯，例如腺嘌呤核苷酸受體（P2）主要分布于感覺神經末梢，其分型中的P2X4、P2X7、P2X3受體主導參與電針鎮痛作用。炎癥反應與疼痛效應，免疫調節，滑膜、軟骨的損傷程度密切相關，在治療調整某一方面時，其他方面也得到改善。針灸治療不破壞患者整體結構，僅對病變微細組織結構進行改善，能夠疏通病變部位經脈，緩解腫脹、疼痛，激發經氣，調整病變關節達到一個新的動態平衡。

治療痛風性關節炎患者的藥物主要干預嘌呤代謝和尿酸排泄，但不適合長時間使用。針灸具有它本身的優越性，不良反應少，適合痛風性關節炎日常的治療。毫針針刺等輕刺激療法通過神經末梢的刺激和神經系統的傳導，促使機體產生局部和全身效應，促進神經、內分泌、免疫、代謝等方面發生改變，使疼痛得到緩解，控制尿酸在一個理想的水平。小針刀、放血療法、火針、刺絡拔罐放血等大刺激量療法，可以直接排除關節周圍的尿酸、MSU、炎性反應物，以及消除腫脹的關節囊、組織等。

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收稿日期：2021-08-20;修回日期：2021-09-18