風險流程管理在連續性血液凈化治療重癥胰腺炎患者中的應用

鐘慧，楊俊會

宜賓市第一人民醫院 (四川宜賓 644000)

重癥胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型，病情險惡、并發癥多、病死率較高，占所有胰腺炎的10%～20%。隨著近年來重癥胰腺炎外科治療的進展，其治愈率也有所提高。相關研究結果顯示，70%～80%的重癥胰腺炎患者因膽道疾病、暴飲暴食、嗜酒等行為所致，常見癥狀為惡心嘔吐、腹脹腹痛、黃疸發熱、尿少等，嚴重時可出現消化道出血、呼吸困難、休克甚至死亡。在臨床治療過程中，若存在任何不當可造成治療失敗或病情加重[1]。因此，在進行臨床治療的同時，實施合理有效的管理模式非常重要，利于臨床治療效果。本研究旨在探討風險流程管理在連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療重癥胰腺炎患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月至2019年12月在我院接受治療的80例重癥胰腺炎患者的臨床資料，所有患者均接受CBP治療，依據護理方法的不同分為對照組(采用常規護理，38例)和觀察組(采用風險流程管理，42例)。對照組男25例，女13例；年齡48～65歲，平均年齡(56.52±2.16)歲。觀察組中男30例，女12例；年齡44～68歲，平均年齡(56.19±2.52)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合重癥胰腺炎的診斷標準[2]，且經臨床檢查確診；(2)臨床資料完整，且患者及其家屬知情同意翻閱資料；(3)無惡性腫瘤疾病。排除標準：(1)伴有精神系統疾病；(2)伴有傳染性疾病或免疫系統疾病。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均采用CBP治療：儀器為德國貝朗公司生產的Diapact CRRT型持續血液凈化儀[國食藥監械(進)字2013第3450878號]和高通量聚砜膜血濾器，采用臨時導管建立血管通路，模式為連續靜脈-靜脈血液濾過，置換液為碳酸鹽，濃度為35 mmol/L，置換液用前稀釋，流量為3 L/h，血流速度為150～250 ml/min，持續時間≥8 h/d，治療7 d左右，或連續治療48～72 h；在治療期間，采用低分子肝素鈉抗凝或枸櫞酸體外抗凝。

對照組采用常規護理，包括心理疏導、飲食指導、運動護理等。

觀察組采用風險流程管理。(1)組建風險流程護理管理團隊：由血透室醫師、護士長、護理組長、護理人員組成，主治醫師負責指導CBP治療中的技術性問題；護士長及護理組長根據風險流程管理標準制定相關護理規范，負責分析總結問題，按期開會討論，針對過程中出現的問題提出相應解決措施，保證護理質量，并制定CBP操作規范，并及時反饋CBP治療中發生的問題，協調各部門解決；此外，制定治療考核標準，定期開會做出改進；護理人員負責對患者實施護理工作，統計護理過程中發生的問題，及時反饋上級，確保護理質量。(2)崗前培訓：由CBP治療專家對小組成員進行培訓，同時開設健康宣教欄目，提高小組風險防范意識，充分學習并采取崗前模擬訓練，解決護理過程中可能發生的風險問題，考核合格后才能單獨上機操作。(3)制定流程：評估患者病情，在治療前，由主治醫師和護理人員對患者意識、血管通路建立、生命體征等情況進行評估，統計各項指標，同時，因重癥胰腺炎患者病情發展較快，易產生恐懼、焦慮、抑郁等心理問題，在治療前應給予患者及家屬心理疏導，向其介紹治療過程和注意事項，并展示成功案例幫其建立治療自信；將主治醫師制定的計劃與患者各項評估結果結合分析，據此制定詳細的護理措施；CBP實施流程：確認所需物品準備齊全，核對計劃單，對CBP管理進行預沖并建立體外循環，設置設備參數，根據規范流程進行治療，參照應急預案處理程序處理治療期間發生的意外情況，重視受壓部分的循環，按時測量血壓、心率等生命體征，若有異常及時聯系主治醫師處理；按時監測凝血功能，觀察有無出血發生，避免出現血液高凝導致管路阻塞，均勻分配每日的置換總量，在預定時間內完成，CBP治療期間若出現高凝或出血患者，根據實際情況封管抗凝或止血，確保導管固定完好；定期對醫療器械及治療環境消毒，保障空氣暢通，將患有傳染性疾病患者隔離防護，治療期間加強對患者的健康培訓，如飲食、用藥、內瘺保護、水分控制等知識，指導患者掌握防病知識，預防CBP并發癥發生，加強護理巡查，定期強化操作技能，熟練掌握各種穿刺技能，杜絕操作不當引起并發癥；營養支持：給予患者補充葡萄糖、蛋白質、氨基酸、脂肪乳等物質，提高其機體免疫力；評估療效：治療后對患者各項生命體征進行評估并記錄，由風險流程管理小組進行綜合評價。

1.3 臨床評價

(1)風險事件：觀察兩組治療過程中風險事件的發生情況，主要包括生命體征(血壓降低、心動過緩)、體外循環凝血(濾器中纖維顏色變深，濾前壓、靜脈壓值升高超過300 mmHg；濾器動脈壺端或靜脈壺過濾網出現血凝塊；沖洗管路時，濾器外觀顏色發黑發暗)、導管發生感染(置管時出現明顯菌血癥表現，導管尖端細菌培養呈陽性；拔管后48 h出現血流感染)及脫管率、穿刺部位滲血及腫脹率等內容。(2)護理滿意度：護理后，采用自制的護理滿意度問卷調查表(Cronbach′s α系數為0.784，重測信度為0.82)評估兩組的護理滿意度，總分100分，>80分為滿意，60～80分為較滿意，<60分為不滿意，總滿意度=(滿意例數+較滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組風險事件發生情況比較

管理后，觀察組風險事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組風險事件發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組護理滿意度比較

管理后，觀察組總滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理滿意度比較

3 討論

胰腺炎是胰腺產生炎癥引發的疾病，主要因患者暴飲暴食或患有高血脂、膽道等疾病導致，患者的主要表現為惡心嘔吐、腹脹腹痛、發熱等癥狀。該病重癥患者的治療難度較大，且風險較高，在治療過程中容易產生各種并發癥，進而影響治療效果，甚至加重病情[3]。目前，臨床治療該疾病的常規治療方式為CBP。CBP主要適用于胰腺炎重癥患者，可通過彌散、對流、超濾、清除炎癥介質等方式消除體內致病因子，故CBP需較高的專業性，操作困難，在治療過程中需嚴格遵守操作規范，在治療期間采取有效的管理模式對預后的恢復尤為重要[4]。

本研究結果顯示，觀察組風險事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因在于，風險流程管理是基于對護理人員高要求的管理模式，從治療前期即對相關人員進行嚴格培訓，成立管理小組，各成員分工明確，并制定護理規范和CBP治療考核標準；同時，邀請專業治療團隊對小組成員進行培訓，并模擬訓練風險解決措施；在治療前，還對患者各項生命體征進行評估，并與主治醫師的治療計劃相結合，制定護理計劃；前期準備工作的嚴格把控，按照規范操作設備，并依照相關規范處理緊急情況，有助于實時監測患者的病情并及時反饋給醫師；治療期間遵照無菌操作原則，并按時給予治療區消毒，對感染患者進行隔離消毒；在治療后，對患者各項生命體征進行評估，記錄并反饋情況。綜合上述操作流程，可有效降低治療過程中風險事件的發生率，確保治療的順利進行[5-6]。本研究結果顯示，管理后，觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，將風險流程管理應用于行CBP治療的重癥胰腺炎患者中可有效降低治療風險，提高護理滿意度。