論病案首頁數據質量對醫保結算清單的重要性

天津市黃河醫院（300110）張燕

醫保結算清單是各級各類醫保定點醫療機構開展住院、門診慢特病、日間手術等醫療服務后，向醫保部門申請結算時提交的憑證。醫保結算清單是病案首頁、收費票據和其他結算憑證“三版融合”的產物。醫保結算清單的設計，借鑒了部分病案首頁的基本信息板塊及診療信息板塊。雖然，病案首頁不能滿足醫保審核及費用結算的全部要求，但是滿足了DRG的部分需要，是醫保結算清單數據的重要來源之一。清單來源于病案首頁。因此，病案首頁數據質量在實施醫保結算清單中起著很重要的作用[1]。

1 什么是醫保結算清單

醫療保障基金結算清單（簡稱“醫保結算清單”）是指醫保定點醫療機構在開展住院、門診慢特病等醫療服務后，向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單。是各級各類醫保定點醫療機構開展住院、門診慢特病、日間手術等醫療服務后，向醫保部門申請結算時提交的憑證。

2 醫保結算清單和首頁數據質量的關系

醫保結算清單的數據指標一共包括190項，其中的32項為基本信息，6項是門診慢特病診療信息、57項是住院診療信息、還有95項為醫療收費信息。其中，診療信息數據指標填報主要來自于住院病案首頁數據。

長期以來，我國DRG分組數據來源一直采用“病案首頁”數據。直到國家醫保局頒發《醫療保障基金結算清單》。病案首頁數據是在結合了我國國情和具體情況的基礎上，通過對病案首頁數據元的標準化做岀明確要求，尤其是對重要診療項目如主要診斷、其他診斷、主要手術、其他手術等進行了規范化的要求，奠定了病案首頁數據標準化基礎，進一步保證了DRG分組結果的真實可靠和客觀準確。“病案首頁數據”的最終形成，需要進行分析需求、分類信息、信息抽象、數據元的提取、數據類型的確定、數據元屬性的定義等多個階段的建設。準確、規范和標隹化的病案首頁數據項目尤其是各項涉及DRG分組的診療項目數據是DRG精準分組結果的保證。

2019年，全新的《醫療保障基金結算清單》經過國家醫保局業務標準小組深入研究國內各統籌地區醫保結算清單，住院病案首頁以及財政部2019年《全面推行醫療收費電子票據管理改革的通知》精神，在融合現行各個版本的優點的基礎上，遵循“適用性、一致性、規范性”基本原則的情況下編制完成。其涵蓋內容包括了病案首頁中CHS-DRG所需的所有指標內容、醫?；颊咦≡航Y算信息以及財政部醫療收費電子票據中的收費分類等。《醫療保障基金結算清單》將成為未來CHS-DRG實時分組的數據來源。CHS-DRG需要的基礎信息包括病情嚴重程度和復雜性、治療方式，醫療結果及資源消耗等多個維度的信息?？紤]到信息的準確性和可獲得性，CHS-DRG各維度的數據均來自于參保病人出院時的《醫療保障基金結算清單》。

3 病案首頁數據質量在實施醫保結算清單中的重要性

醫保結算清單的主要功能，首先是醫保審核及醫保費用審核與結算的需求；其次是病種病組管理，為DRG付費等提供醫保信息采集標準，也是各地醫保局DRG數據采集的“唯一來源”，滿足管理需求；最后是數據統計分析，統一全國各地結算數據標準，為醫保局進行大數據統計分析提供基礎保障。同時，醫保結算清單還具備普適性，可以用于各級各類醫療機構、各種就醫類型和現行的各類支付方式。也就是說，只要是醫保定點醫療機構，各級各類都可滿足使用條件。各種服務類型都適用，包括門急診住院、日間手術、門診慢特病等。此外，在支付方式上，現行的各類醫保支付方式也都可以使用，包括單病種付費、病種分值付費、疾病診斷相關分組（DRG）付費等在內的預付制；也包括后付制，如按項目付費等。醫保結算清單的出現為統一全國結算數據標準和大數據分析，提供了基礎保障。

對于醫院管理者來說，標準化的醫保結算清單，可提高醫院的管理效率，使醫院的醫保費用結算更加規范化和專業化；同時，醫院可以有效管理具體操作流程，確實保障醫院各項資金有效運行；最后，醫院提供了結構化、標準化的醫療保障基金結算清單，也有利于國家醫療資金的合理管控。

2020年5月8日，醫保結算清單的正式頒布，意味著DRG支付改革又進了一步，15項信息業務編碼標準在“頂層設計”上已成功實現。這項啟動于2018年8月、按照“統一規劃、統一分類、統一編碼、統一發布、統一管理”總體要求的醫保信息業務編碼標準制定工作，如今總算瓜熟蒂落了。

醫保結算清單是病案首頁、收費票據和其他結算憑證“三版融合”的產物。醫保結算清單的設計，借鑒了部分病案首頁的基本信息板塊及診療信息板塊。雖然，病案首頁不能滿足醫保審核及費用結算的全部要求，但是滿足了DRG的部分需要，是醫保結算清單數據的重要來源之一。清單來源于病案首頁。因此，病案首頁數據質量在實施醫保結算清單中起著很重要的作用。醫保結算清單的設計一致性原則中提到：結算清單數據指標設計中，其醫療服務行為的指標，以醫保實際管理需求為導向，在國家衛健委病案首頁數據項中選擇相關指標，并保持填報口徑一致。

在醫保結算清單第三部分的住院診療信息共計57個數據項中，入院部分反映參?；颊呷朐和緩?、時間等住院診療基礎信息。診斷部分記錄參保患者疾病診斷相關信息。手術操作部分記錄參?；颊邔嶋H治療方式。護理部分反映參?；颊咦≡浩陂g護理情況。出院部分記錄患者出院狀態、方式及主治醫師等信息。此外，主要診斷，手術及操作，其他診斷，呼吸機使用時間等住院診療信息也為DRG分組提供了數據來源。

主要診斷（Principal Diagnosis）指本次患者住院就醫的主要原因。主要診斷大類（Major Diagnostic Category，MDC）指主要診斷按解剖系統及其他大類目進行分類的結果。其他診斷（Secondary Diagnosis）指患者住院時就已經存在的、住院后發生的如醫院感染、合并癥和并發癥。主要手術及操作（Major Procedure）指患者本次住院期間，針對臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。其他手術及操作（Secondary Procedure）指患者在本次住院被實施的其他手術或操作。核心疾病診斷相關分組（Adjacent Diagnosis Related Group，ADRG）是主要根據疾病臨床特征劃分的一組疾病診斷或手術操作等臨床過程相似的病例組合。ADRG不能直接應用于管理或付費，需進一步細分為DRG后才能使用。并發癥或合并癥（Complication or Comorbidity，CC）：并發癥（Complication）指與主要診斷存在因果關系，主要診斷直接引起的病癥；合并癥（Comorbidity）指與主要診斷和并發癥非直接相關，但對本次醫療過程有一定影響的病癥（不包括對當前住院沒有影響的早期住院診斷）。其中，影響較大的稱為嚴重并發癥或合并癥（Major Complication or Comorbidity，MCC）。手術操作分類是醫療保險框定管理單元、落實分類管理的重要依據。手術操作編碼是醫保業務信息的重要組成部分。規范疾病診斷分類與編碼，對提升醫保業務信息化水平、進而提升醫保業務管理效能有著重要意義。根據國家醫保局對國內各統籌地區手術操作編碼使用現況、不同版本編碼的規則進行了深入研究，在此基礎上，業務標準小組按照《國際疾病分類手術與操作(CD-9-CM-3)》給出的規則起草本標準。該標準收錄了890個手術操作亞目、3666個手術操作細目和13002個手術操作條目。本標準的主要特征是包容性強、融合度高，可以極大地方便各地原有編碼標準的對接以及轉換。國家醫療保障局建立了醫保業務相關標準的動態維護機制，將廣泛吸收使用者的合理化建議，不斷維護、更新和修訂此規范。

4 加強病案首頁質量的具體措施

①醫院統計報表應與病案首頁數據保持一致，相關部門數據應該共享，加強協作，避免數出多門。同時也會影響該院病案首頁上報率。

②核查病案首頁數據的完整性和規范性，核查數據是否存在缺失，是否在標準代碼范圍內。

③加強病案首頁數據的現場檢查，進行醫療教學查房，多學科參與，臨床科室全覆蓋。對主要診斷，主要手術操作的選擇進行現場審核，現場指導，及時反饋各科室病案存在的問題，對低倍值、高倍值病例進行核查、分析和整改。利用低風險病例進行醫療質量的持續改進。

④加強病案隊伍建設，促進病案管理工作持續改進[2]。增強病案管理人員的責任心和緊迫感，提高數據質量意識。病案管理人員要參加培訓DRG、質控及疾病編碼培訓，強化新知識、新技能提高病案管理人員技術水平。醫院要提供條件給予他們進修機會或繼續教育才能最大限度保證病案的規范、準確。優化病案管理人員年齡結構，將具有較高學歷的人員充實病案管理工作。培養一支編碼員隊伍，編碼員具有編碼合格證，需要一批懂病案管理、DRG編碼、統計、計算機、臨床醫學等相關知識的人員，能進行準確編碼，具有較高文字撰寫能力，能定期進行分析、評價。編碼員要主動加強與臨床醫師的溝通，對每一份病案進行審閱，熟悉醫學進展和編碼規則，把編碼作為一項專業化、科學化的工作，促進編碼質量不斷提高。

⑤加強臨床醫師疾病分類和手術分類知識培訓[3]，讓臨床醫師了解編碼是進行量化考核、評價的第一關。

⑥加強信息化支撐，改變質控方式，利用信息化手段進行數據質控規范病案首頁采集，做到數據上報接口完善必填項、規范性檢查和邏輯性檢查，提高數據采集和上報效率，適時提取、建立和完善數據質量評估體系。

⑦完善質量監管體系，制定病案管理和數據管理制度，規范流程，建立監管和獎懲制度，提高病歷填寫質量。