內(nèi)鏡下經(jīng)多隧道黏膜下剝離術治療消化道早癌的臨床觀察

鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）張珊珊

消化道早癌是指發(fā)生在口腔、口咽、食道及胃和十二指腸、小腸等部位的早期腫瘤，腫瘤細胞浸潤局限于黏膜層或黏膜下層的消化道腫瘤，且患者多無特殊癥狀[1]，主要發(fā)生在40歲以上的人群。我國常見的消化道早癌包括胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌，如能早期介入治療，患者5年生存率約為90%[2]，早診斷、早治療是治療消化道早癌的關鍵。目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）在消化道早癌中得以廣泛運用[3]，為評估其手術療效，本研究將ESD與外科手術效果進行比較。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年3月～2017年3月本院收治的消化道早癌患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表選擇116例符合標準的患者，采用隨機區(qū)組法分為觀察組（58例）與常規(guī)組（58例）。觀察組男32例，女26例，平均年齡（46.7±5.8）歲。對照組男27例，女例31，平均年齡（45.3±6.2）歲。兩組基礎資料具有同質(zhì)性，可用于研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署相關知情同意書。

1.2 方法 所用內(nèi)窺鏡為奧林巴斯內(nèi)鏡系列，以胃癌為例，其手術步驟如下：①術前患者均進行心肺功能及肝腎功能檢查，術前30min予以抗生素預防性感染，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，予以氣管插管全身麻醉，胃鏡前端安裝透明帽；②3%盧戈氏碘液染色，明確病變邊界，在距離病變0.5cm處做好標記范圍，平均標記間距為0.5cm；③切開肛側(cè)緣，在病變黏膜下層多點注射靛胭脂生理鹽水混合液，抬舉病變后在病變口側(cè)標記上緣2～3cm處橫行切開形成隧道口直至黏膜下層；④從口側(cè)向肛側(cè)建立第一條隧道，根據(jù)病變寬度，合理建立2～3條隧道，每條隧道1.5～2.0cm；沿sm3下刀，sm3層緊鄰肌筋膜，沿此層剝離；⑤剝離過程中應預防性用電凝止血，一旦遇到粗血管破裂出血，應立即用透明帽壓迫止血，再換電凝止血處理；⑥從口側(cè)向肛側(cè)建立第二、三條隧道后，在側(cè)切緣切開，用圈套器將病變組織取出，再次染色，確定無殘留病變；⑦用氬氣噴凝，電凝止血，清理創(chuàng)面，術后常規(guī)禁食、觀察有無殘留病變，術后3個月及6個月時進行內(nèi)鏡隨訪，觀察創(chuàng)面及愈合情況。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、整塊完整切除率及治愈性切除率。其中手術時間從開始標記邊界至操作結(jié)束內(nèi)鏡退出時間；整塊完整切率為病變以一次大塊完整切除病灶比例；治愈性切除率為病灶周邊切緣無癌細胞殘留、脈管無癌細胞浸潤。統(tǒng)計兩組術中及術后隨訪期間的各項并發(fā)癥，包括術中穿孔及出血比率、術后消化道狹窄、胃食管反流、延遲出血、原位復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間（86.4±15.3）min、術后排氣時間（0.7±0.2）d均顯著短于常規(guī)組的（137.8±22.4）min、（2.6±0.5）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組的整塊完整切除率（100.0%）vs（94.83%）、治愈性切除率（91.38%）vs（86.21%）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術中及術后隨訪并發(fā)癥比較 觀察組術中及術后隨訪并發(fā)癥總發(fā)生率12.1%（7/58）顯著低于常規(guī)組的34.5%（20/58），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展，目前放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及窄帶成像放大內(nèi)鏡在臨床得以廣泛運用，聯(lián)合臨床血清標志物及影像學等指標，提高了消化道早癌及癌前病變的檢出率[4]，同時還可利用內(nèi)鏡技術進行早期干預治療。消化道癌早癌是指癌組織未累及肌層，局限于黏膜下層，幾乎等同于TNM分類中的0級和Ⅰ級[5]，因早期消化道癌為m癌（黏膜內(nèi)癌）、sm癌（黏膜下癌）及原位癌，多數(shù)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管侵襲，符合黏膜切除術的適應證[6]，如考慮局部治療，采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術可達到治療效果。相關研究認為，針對早期消化道癌，超聲內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)深層的微小浸潤或癌旁間質(zhì)的炎性浸潤劑纖維化導致診斷為癌癥浸潤過深等誤診現(xiàn)象。如采用外科手術治療，通常床上所較大，且針對早期癌，其定位能力較差，術中對周圍臟器牽扯較多，術后恢復較慢，可考慮微創(chuàng)治療。本研究采用的是內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術，以食管癌為例，建立一條黏膜層與固有肌層之間的隧道可保持食道的完整性。同時，對于早癌，如切除黏膜，需保證其固有肌層的完整性，以免術中穿孔、出血。該術式的弊端在于，如果為大面積病變，通常占據(jù)1/2的食管周經(jīng)，僅采用單隧道剝離技術中可能出現(xiàn)病變組織回縮、堵塞隧道，妨礙視野，不利于內(nèi)鏡操作；同時也不利于術中掌握隧道軌跡。因此本研究采用多隧道黏膜剝離術，通過建立2～3條的隧道分離黏膜下組織，不僅能實現(xiàn)較大病變的整塊切除，還能盡可能保留完整的腫瘤組織，有利于病理診斷。結(jié)果顯示，觀察組的手術時間、術后排氣時間均顯著短于常規(guī)組，與既往研究符合，均認為內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術具有微創(chuàng)、快速的手術特點，減少對機體的刺激，但兩組的整塊完整切除率、治愈性切除率相似，并無明顯區(qū)別，針對此項研究結(jié)果，研究者分析，傳統(tǒng)外科手術的優(yōu)勢在于手術視野佳、可操作空間大，能完整切除病變組織，缺點在于手術創(chuàng)傷較大、患者恢復慢，手術效果并無明顯差異，同時也表明內(nèi)鏡多隧道黏膜剝離術的手術效果與外科手術基本一致且具有微創(chuàng)效果。此外，比較兩組的術中及術后并發(fā)癥，顯示觀察組的總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，分析原因，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組10例發(fā)生術中穿孔/出血的并發(fā)癥，術后易出現(xiàn)胃食管反流現(xiàn)象，但出血量并不多，未達到術中輸血要求，10例出血患者中有6例為食管癌患者，且部分患者合并有應激性潰瘍，也可能因與外科手術刺激導致的情緒應激有關?？傊?，術前還需加強患者的心理護理及相關檢查，尤其是食管癌、胃癌等患者，觀察有無活動性潰瘍。

綜上所述，消化道早癌患者如能及時予以干預可有效提高患者生存質(zhì)量，內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術與傳統(tǒng)外科手術的手術效果基本一致，但內(nèi)鏡術具有微創(chuàng)、術后恢復快且并發(fā)癥少等特點，可用于消化道早癌的治療。