異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)對(duì)醫(yī)療行為及費(fèi)用的影響分析——基于吉林省的實(shí)證研究

崔 佳，劉宏亮

(1 東北師范大學(xué) 政法學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2 吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，吉林 長(zhǎng)春 130000)

一、研究背景

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，跨區(qū)域就業(yè)和流動(dòng)人口逐漸增多，人們?cè)诓煌貐^(qū)尋求醫(yī)療服務(wù)的可能性大大增加。與此同時(shí)，由于收入水平提高以及本地醫(yī)療服務(wù)水平有限，有更多人希望到醫(yī)療條件更好的地區(qū)去接受醫(yī)療服務(wù)。但是，由于很多地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還主要以縣、市為統(tǒng)籌層次，一旦參保人離開(kāi)其所在的統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)就成為醫(yī)療保險(xiǎn)中所稱的異地就醫(yī)[1]。參保人本地就醫(yī)時(shí)刷社會(huì)保障卡只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分即可，非常便利。而在傳統(tǒng)的異地就醫(yī)報(bào)銷模式下，參保人則需要個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用后回參保地履行一系列的報(bào)銷手續(xù)，存在諸多不便，這早已成為社會(huì)各界廣泛關(guān)注的民生問(wèn)題[2]。

針對(duì)異地就醫(yī)問(wèn)題，比較徹底的解決方案是構(gòu)建異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱“平臺(tái)”)，即搭建專門(mén)的樞紐平臺(tái)，各地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和這個(gè)平臺(tái)對(duì)接，在平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算[3]。平臺(tái)又可以分為省內(nèi)平臺(tái)和跨省平臺(tái)兩個(gè)層次，省內(nèi)平臺(tái)連接各市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，跨省平臺(tái)則連接各省醫(yī)保機(jī)構(gòu)。通過(guò)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，參保人異地就醫(yī)時(shí)可以像本地就醫(yī)時(shí)一樣僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，而醫(yī)保支付部分則由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算[4]。

2009年人社部開(kāi)始積極推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作[5]，各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)都在積極探索為參保人提供便捷異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的方式。而且在全國(guó)范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，省內(nèi)平臺(tái)逐步建立，省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。2014年人社部進(jìn)一步明確了異地就醫(yī)結(jié)算工作的時(shí)間表和路線圖[6]，2017年9月底將實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算[7]。

由于平臺(tái)的出現(xiàn)，參保人異地就醫(yī)將變得更加便利，有學(xué)者擔(dān)心平臺(tái)可能會(huì)造成大量參保人涌向大城市的大醫(yī)院，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保基金支出的過(guò)度增加。事實(shí)上，醫(yī)保部門(mén)對(duì)于平臺(tái)的建立和推行也采取了較為審慎的態(tài)度，具體的適用人群以及醫(yī)保政策都有相應(yīng)的限制和規(guī)定。未來(lái)是否應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大適用范圍，如何在提高參保人福利和控制醫(yī)療費(fèi)用之間找到平衡，這些問(wèn)題的解答都需要以事實(shí)為依據(jù)。而本文正是要通過(guò)對(duì)前期省內(nèi)平臺(tái)數(shù)據(jù)的分析，來(lái)了解平臺(tái)對(duì)于就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保支出的實(shí)際影響。

二、文獻(xiàn)綜述

異地就醫(yī)是參保人在其參保統(tǒng)籌區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，是一種跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)行為。異地就醫(yī)人員大致可以分為異地工作人員、異地退休安置人員、異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診人員[8]。

異地就醫(yī)所面臨的主要困境包括：A.異地就醫(yī)報(bào)銷程序復(fù)雜，參保人墊付費(fèi)用高，報(bào)銷周期長(zhǎng)；B.醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低，放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量[9]；C.各地區(qū)醫(yī)保政策差異較大，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以按照參保地的醫(yī)保政策提供相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)[10]；D.各地區(qū)醫(yī)保信息化建設(shè)水平差異很大，不同地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接困難，無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息共享；E.醫(yī)療監(jiān)督難度大、成本高，不規(guī)范醫(yī)療行為和假票據(jù)等行為難以被發(fā)現(xiàn)和查處[11]；F.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的壓力大，編制不足，超負(fù)荷工作，無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的異地就醫(yī)需求[12]。

從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，歐盟跨境醫(yī)療實(shí)行就醫(yī)國(guó)管理和歸屬國(guó)報(bào)銷的原則[13]，在跨境就醫(yī)上盡可能減少跨境就醫(yī)的障礙，讓人員自由流通。但為了保障一國(guó)醫(yī)療服務(wù)的均衡性和醫(yī)療基金的穩(wěn)定性，可以設(shè)定報(bào)銷的限制[14]。

解決異地就醫(yī)問(wèn)題需要建立省內(nèi)和跨省兩級(jí)結(jié)算平臺(tái)，而且以下措施也亟待推進(jìn)：A.提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，盡快實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌[15]；B.統(tǒng)一藥品、治療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施三大目錄，制定異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理；C.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)整合使之成為一套通用的管理系統(tǒng)[16]；D.改善醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的現(xiàn)狀；E.針對(duì)異地就醫(yī)不同原因和特點(diǎn)，實(shí)行分類管理[17]。但是在多大程度放開(kāi)跨省異地就醫(yī)的問(wèn)題上，很多學(xué)者提出了他們的擔(dān)憂，指出要走出“方便最大化”和就醫(yī)“漫游”的誤區(qū)[18]。

總體來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有研究主要從理論層面上對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算所面臨主要問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行了定性研究，缺乏定量研究分析直接結(jié)算平臺(tái)對(duì)于就醫(yī)行為和醫(yī)保基金帶來(lái)的實(shí)際影響，而數(shù)據(jù)分析結(jié)果對(duì)于下一步完善異地就醫(yī)政策又是非常必要的。

三、研究路徑

吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期籌備省內(nèi)平臺(tái)已于2013年4月開(kāi)始運(yùn)行，之后直接結(jié)算的比例不斷提高。本文將基于吉林省的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，分析以下三個(gè)層面的問(wèn)題：1.平臺(tái)的服務(wù)人群和結(jié)算資金的規(guī)模有多大？2.平臺(tái)對(duì)于就診醫(yī)院級(jí)別、異地就醫(yī)人次數(shù)和總體就醫(yī)人次數(shù)產(chǎn)生了怎樣的影響？3.平臺(tái)是否導(dǎo)致醫(yī)保支出和醫(yī)療費(fèi)用的攀升？對(duì)這些問(wèn)題的分析，可以層層遞進(jìn)且較為全面地幫助我們了解平臺(tái)所帶來(lái)的影響，具體分析思路如圖1所示：

圖1 分析思路

四、實(shí)證研究

(一)數(shù)據(jù)情況

我們從吉林省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局獲取了2010年1月至2015年8月間城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的共計(jì)318 341條異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，其中包含參保人性別、醫(yī)保類型、異地就醫(yī)類型、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。其中，省內(nèi)異地就醫(yī)占61.5%，省外異地就醫(yī)占38.5%(1)省內(nèi)異地就醫(yī)即在吉林省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)域的就醫(yī)，如在四平市參保到長(zhǎng)春市就醫(yī)。省外異地就醫(yī)即在吉林省外就醫(yī)，如在長(zhǎng)春市參保到北京市就醫(yī)。。目前只構(gòu)建了省內(nèi)平臺(tái)，因此只有當(dāng)參保人到已經(jīng)與平臺(tái)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可以通過(guò)平臺(tái)直接結(jié)算。而且只有長(zhǎng)期異地(2)長(zhǎng)期異地包括長(zhǎng)期異地工作和長(zhǎng)期異地退休安置兩類。和轉(zhuǎn)診可以通過(guò)平臺(tái)直接結(jié)算，急診依舊需要采取傳統(tǒng)的墊付報(bào)銷模式(3)即參保人先在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后準(zhǔn)備相關(guān)票據(jù)到本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。來(lái)結(jié)算。異地就醫(yī)平臺(tái)數(shù)據(jù)從2014年初開(kāi)始逐步增多，但總體來(lái)講依舊較少，僅占數(shù)據(jù)總量的18.0%，非平臺(tái)數(shù)據(jù)(4)所有沒(méi)有通過(guò)平臺(tái)直接結(jié)算的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)都被我們稱為“非平臺(tái)數(shù)據(jù)”。則占82.0%。

(二)分析方法

針對(duì)研究路徑中所提出的第一個(gè)層面問(wèn)題，我們將分析平臺(tái)服務(wù)的人次數(shù)和結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)后兩個(gè)層面的問(wèn)題，我們首先分析平臺(tái)數(shù)據(jù)和非平臺(tái)數(shù)據(jù)中的醫(yī)院級(jí)別構(gòu)成比例，然后我們將采用時(shí)間序列方法中的季節(jié)性模型來(lái)分析平臺(tái)對(duì)于人次數(shù)和費(fèi)用的影響。時(shí)間序列分析是一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理的統(tǒng)計(jì)方法。該方法基于隨機(jī)過(guò)程理論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，研究隨機(jī)數(shù)據(jù)序列所遵從的統(tǒng)計(jì)規(guī)律，以用于解決實(shí)際問(wèn)題。如果數(shù)據(jù)是平穩(wěn)或水平型的，則滑動(dòng)平均或一次指數(shù)平滑法是合適的；若數(shù)據(jù)中表現(xiàn)出線性趨勢(shì)，則二次滑動(dòng)平均或二次指數(shù)平滑的線性模型即可處理；若數(shù)據(jù)中隱藏著季節(jié)成分，則運(yùn)用季節(jié)性模型更為合理[19]。醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)具有很強(qiáng)的季節(jié)性波動(dòng)，因此本文采用時(shí)間序列分析中的季節(jié)性模型。SPSS17.0軟件時(shí)間序列分析中的季節(jié)性模型有簡(jiǎn)單季節(jié)性、winters可加性和winters相乘性三種，我們將綜合考慮模型擬合統(tǒng)計(jì)量等指標(biāo)選擇模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

(三)研究結(jié)果

1.平臺(tái)服務(wù)的人群和資金規(guī)模。

我們分析了異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算人次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用情況，如圖2所示：

圖2 平臺(tái)結(jié)算人次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)變化情況

自2014年平臺(tái)正式運(yùn)行以來(lái)，平臺(tái)每月所服務(wù)的人次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都穩(wěn)步上升，在2015年5月人次數(shù)達(dá)到峰值5 444人，占當(dāng)月異地就醫(yī)人次數(shù)的48.2%，2014年1月至2015年8月期間累計(jì)服務(wù)人數(shù)達(dá)到了56 767人。

在墊付報(bào)銷模式下，異地就醫(yī)參保人墊付全部醫(yī)療費(fèi)用。直到參保人來(lái)醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷的時(shí)候，醫(yī)保機(jī)構(gòu)才得以了解到這部分資金的使用情況。而在平臺(tái)模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以實(shí)時(shí)監(jiān)督異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)的使用情況，這也意味著假票據(jù)已經(jīng)無(wú)法再進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷體系，而實(shí)時(shí)監(jiān)督的資金規(guī)模等同于直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。2015年6月直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到峰值12 029萬(wàn)元，占當(dāng)月異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的48.3%，2014年1月至2015年8月期間累計(jì)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用11.95億元。

2.平臺(tái)對(duì)就醫(yī)行為的影響。

(1)平臺(tái)是否導(dǎo)致參保人涌向了三級(jí)醫(yī)院？

有學(xué)者擔(dān)心平臺(tái)會(huì)導(dǎo)致人們涌向三級(jí)醫(yī)院，因此我們對(duì)平臺(tái)數(shù)據(jù)和非平臺(tái)數(shù)據(jù)的醫(yī)院等級(jí)構(gòu)成進(jìn)行分析，結(jié)果如圖3所示(5)部分?jǐn)?shù)據(jù)并沒(méi)有標(biāo)明醫(yī)院等級(jí)，我們將其劃入“一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)院”這一類中。：

圖3 平臺(tái)數(shù)據(jù)和非平臺(tái)數(shù)據(jù)中的醫(yī)院級(jí)別構(gòu)成比例

如圖3所示，平臺(tái)數(shù)據(jù)的三級(jí)醫(yī)院占比為93%，而非平臺(tái)數(shù)據(jù)的三級(jí)醫(yī)院占比為87%。經(jīng)分析我們認(rèn)為，這可能是有以下兩方面原因：其一，現(xiàn)階段只有具備一定硬件條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能實(shí)現(xiàn)與平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，而其中更多是硬件條件較好的三級(jí)醫(yī)院。其二，現(xiàn)在的平臺(tái)數(shù)據(jù)僅包含長(zhǎng)期異地和轉(zhuǎn)診，并不包括急診。平臺(tái)數(shù)據(jù)中的轉(zhuǎn)診占比略高，而轉(zhuǎn)診通常轉(zhuǎn)向級(jí)別更高的三級(jí)醫(yī)院。因此，這個(gè)分析結(jié)果需要審慎對(duì)待，未來(lái)隨著更多的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院與平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，以及通過(guò)平臺(tái)結(jié)算的參保人范圍擴(kuò)大，這個(gè)比例構(gòu)成可能會(huì)有所改變。

(2)平臺(tái)是否導(dǎo)致異地就醫(yī)人次數(shù)攀升？

這里的異地就醫(yī)人次數(shù)包含平臺(tái)結(jié)算和非平臺(tái)結(jié)算的異地就醫(yī)人次數(shù)。如果異地就醫(yī)人次數(shù)在平臺(tái)實(shí)施后確有升高，可能有兩方面原因：一方面是其本身的升高趨勢(shì)；另一方面則是平臺(tái)或者是同期其他醫(yī)保政策導(dǎo)致的升高。因此，我們需要分析平臺(tái)實(shí)施前異地就醫(yī)人次數(shù)的變化趨勢(shì)，并將這種趨勢(shì)擬合到平臺(tái)實(shí)施后，得出沒(méi)有平臺(tái)情況下的異地就醫(yī)人次數(shù)的預(yù)測(cè)值，然后將其和平臺(tái)實(shí)施后的實(shí)際值進(jìn)行比較。如果平臺(tái)實(shí)施后沒(méi)有其他醫(yī)保政策的調(diào)整，則我們可以認(rèn)為預(yù)測(cè)值和實(shí)際值之間的差值是平臺(tái)所帶來(lái)的改變。

圖4 異地就醫(yī)人次數(shù)的預(yù)測(cè)值和實(shí)際值

我們基于2010年1月至2013年12月的數(shù)據(jù)，采用winters加法模型分析平臺(tái)實(shí)施前異地就醫(yī)人次數(shù)的變化趨勢(shì)(6)事實(shí)上在2014年1月之前也存在極其少量的平臺(tái)數(shù)據(jù)，應(yīng)該是在試運(yùn)行過(guò)程中保留的數(shù)據(jù)，但比例都低于5%，因此我們將2010年1月至2013年12月間的數(shù)據(jù)視為平臺(tái)實(shí)施前的數(shù)據(jù)。，并將這種趨勢(shì)變化擬合至2013年12月之后得到粗線。粗線意味著即使沒(méi)有平臺(tái)，異地就醫(yī)人次數(shù)按照原有趨勢(shì)可能會(huì)實(shí)現(xiàn)的變化趨勢(shì)，而細(xì)線則意味著平臺(tái)實(shí)施以后的實(shí)際異地就醫(yī)人次數(shù)。

該模型的Ljung-Box Q(18)的sig=0.144>0.05，接受殘差序列為獨(dú)立序列的原假設(shè)，模型擬合統(tǒng)計(jì)量——穩(wěn)定的R2為0.678。如4圖所示，細(xì)線的實(shí)際值高于粗線的預(yù)測(cè)值，但是到2015年7月則發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，實(shí)際值低于預(yù)測(cè)值。由于2013年12月以后沒(méi)有異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的其他調(diào)整，則我們用二者差值表示平臺(tái)所帶來(lái)的異地就醫(yī)人數(shù)變化的估測(cè)值，具體情況如圖5所示：

圖5 平臺(tái)所帶來(lái)的異地就醫(yī)人次數(shù)變化的估測(cè)值

如圖5所示，平臺(tái)所帶來(lái)的異地就醫(yī)人次數(shù)的變化呈現(xiàn)波動(dòng)趨勢(shì)，在2014年12月達(dá)到峰值4 468人次，但在2015年6月以后則開(kāi)始下降，甚至出現(xiàn)了為負(fù)的情況，平臺(tái)帶來(lái)的異地就醫(yī)人次數(shù)的增長(zhǎng)趨于平穩(wěn)。

(3)平臺(tái)是否導(dǎo)致總體就醫(yī)人次數(shù)攀升？

這里的總體就醫(yī)人次指異地就醫(yī)和本地就醫(yī)的總和。平臺(tái)使得異地就醫(yī)變得更為便利，異地就醫(yī)人次數(shù)有所增加也是合理的結(jié)果。但異地就醫(yī)人次數(shù)的增加意味著本地就醫(yī)的減少，這其實(shí)是一個(gè)此消彼長(zhǎng)的過(guò)程，我們更加關(guān)心的是平臺(tái)是否會(huì)導(dǎo)致總體就醫(yī)人次數(shù)的增加。

我們基于2014年1月之前的總體人次月度數(shù)據(jù)(7)我們獲得了吉林省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保2010年上半年至2015年上半年的數(shù)據(jù)，將二者匯總獲得總體數(shù)據(jù)。但是總體數(shù)據(jù)并不是以月度計(jì)算的數(shù)據(jù)，而是以半年度計(jì)算的數(shù)據(jù)，無(wú)法做出進(jìn)一步的分析。因此我們調(diào)取了省直的月度數(shù)據(jù)，并假設(shè)總體數(shù)據(jù)在各個(gè)月份的分配情況和省直一致，按照省直的各月份所占比例對(duì)總體人次的半年數(shù)據(jù)進(jìn)行分割，通過(guò)這種方法計(jì)算出了總體的月度數(shù)據(jù)。，采用winters加法模型分析其變化趨勢(shì)，這個(gè)結(jié)果其實(shí)反映了沒(méi)有平臺(tái)情況下的變化趨勢(shì)。然后我們根據(jù)模型參數(shù)預(yù)測(cè)了2014年1月以后沒(méi)有平臺(tái)情況下的變化趨勢(shì)，結(jié)果如圖6粗線所示，而2014年1月后平臺(tái)實(shí)施后的實(shí)際趨勢(shì)則如圖6細(xì)線所示。

圖6 醫(yī)療保險(xiǎn)總體就醫(yī)人次數(shù)的預(yù)測(cè)值和實(shí)際值

該模型的Ljung-Box Q(18)的sig=0.116>0.05，接受殘差序列為獨(dú)立序列的原假設(shè)，且模型擬合統(tǒng)計(jì)量——穩(wěn)定的R2為0.767。從上圖我們也可以看出，在2015年6月之前，實(shí)際人次數(shù)與預(yù)測(cè)人次數(shù)總體來(lái)講差距不大。2014年1月至2015年6月期間的預(yù)測(cè)人次數(shù)為244.7萬(wàn)，實(shí)際人次數(shù)為260.4萬(wàn)，增長(zhǎng)率為6.4%，平臺(tái)的引入并沒(méi)有使就醫(yī)總?cè)舜蔚淖兓厔?shì)發(fā)生大的改變。

3.平臺(tái)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響。

(1)平臺(tái)是否導(dǎo)致異地就醫(yī)醫(yī)保支出的攀升？

如果異地就醫(yī)醫(yī)保支出在平臺(tái)實(shí)施后確有升高，可能有兩方面原因：一方面是其本身的升高趨勢(shì)；另一方面則是平臺(tái)或者是同期其他醫(yī)保政策所導(dǎo)致。

我們基于2010年1月至2013年12月的數(shù)據(jù)，采用winters加法模型分析平臺(tái)實(shí)施前的異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付額變化趨勢(shì)，并將這種趨勢(shì)變化模擬至2013年12月之后得到粗線。該線意味著即使沒(méi)有平臺(tái)，基金支付額按照原有趨勢(shì)可能會(huì)實(shí)現(xiàn)的變化趨勢(shì)，而細(xì)線則意味著引入平臺(tái)以后的實(shí)際基金支付額。

圖7 異地就醫(yī)醫(yī)保支出的預(yù)測(cè)值和實(shí)際值

該模型的Ljung-Box Q(18)的sig=0.245>0.05，接受殘差序列為獨(dú)立序列的原假設(shè)，模型擬合統(tǒng)計(jì)量——穩(wěn)定的R2為0.657。如上圖所示，細(xì)線實(shí)際值高于粗線預(yù)測(cè)值，但是到2015年7月則發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，實(shí)際值低于預(yù)測(cè)值。如果2013年12月之后沒(méi)有異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的其他調(diào)整，則可以用二者差值表示平臺(tái)所帶來(lái)的異地就醫(yī)醫(yī)保支出變化的估測(cè)值，具體情況如圖8所示：

圖8 平臺(tái)所帶來(lái)的異地就醫(yī)醫(yī)保支出變化的估測(cè)值

如圖8所示，平臺(tái)所帶來(lái)的基金支付額估測(cè)值的變化呈現(xiàn)波動(dòng)趨勢(shì)，在2014年12月達(dá)到峰值4 922.02萬(wàn)元，但之后則迅速降低，平臺(tái)帶來(lái)的基金支付額估測(cè)值的增長(zhǎng)得到了有效控制。

(2)異地就醫(yī)是否導(dǎo)致總體醫(yī)療費(fèi)用攀升？

如前所述，參保人選擇異地就醫(yī)就意味著放棄了本地就醫(yī)的機(jī)會(huì)，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用和本地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用存在此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，因此我們更需要關(guān)注的其實(shí)是總體醫(yī)療費(fèi)用的變化情況。即使異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的趨勢(shì)發(fā)生改變，只要總體醫(yī)療費(fèi)用的趨勢(shì)沒(méi)有發(fā)生太大改變，那么我們就不必?fù)?dān)心平臺(tái)會(huì)導(dǎo)致總體醫(yī)療費(fèi)用的攀升。

我們基于2010年1月至2013年12月的數(shù)據(jù)，采用簡(jiǎn)單季節(jié)性模型分析平臺(tái)實(shí)施前的總體醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)，并將這種趨勢(shì)變化模擬至2013年12月之后得到粗線。粗線意味著即使沒(méi)有平臺(tái)，總體醫(yī)療費(fèi)用按照原有趨勢(shì)可能會(huì)實(shí)現(xiàn)的變化趨勢(shì)，而細(xì)線則意味著平臺(tái)實(shí)施后的實(shí)際總體醫(yī)療費(fèi)用。

圖9 總體醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)值和實(shí)際值

該模型的Ljung-Box Q(18)的sig=0.430>0.05，接受殘差序列為獨(dú)立序列的原假設(shè)，模型擬合統(tǒng)計(jì)量——穩(wěn)定的R2為0.565。如上圖所示，2013年12月以后總體醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際值與預(yù)測(cè)值的變化趨勢(shì)基本趨同，并沒(méi)有發(fā)生太大改變。2014年1月至2015年6月期間的預(yù)測(cè)總體醫(yī)療費(fèi)用為206.4億元，實(shí)際總體醫(yī)療費(fèi)用為206.1億元，增長(zhǎng)率為-0.14%。可以說(shuō)，平臺(tái)的引入并沒(méi)有使醫(yī)療總費(fèi)用的變化趨勢(shì)發(fā)生改變。

五、研究結(jié)論及建議

(一)結(jié)論

從上述分析可知：(1)平臺(tái)所服務(wù)的人群和資金規(guī)模不斷增加；(2)相對(duì)于非平臺(tái)數(shù)據(jù)，平臺(tái)數(shù)據(jù)中的三級(jí)醫(yī)院占比從87%提高至93%，這樣的結(jié)果是硬件條件較好的三級(jí)醫(yī)院率先和平臺(tái)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，以及平臺(tái)結(jié)算的異地就醫(yī)人員類型不同所導(dǎo)致的；(3)平臺(tái)導(dǎo)致異地就醫(yī)人次數(shù)和異地就醫(yī)醫(yī)保支出增加，但是由于異地就醫(yī)和本地就醫(yī)存在此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，總體就醫(yī)人次數(shù)和總體醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有發(fā)生大的改變。

從更深遠(yuǎn)的角度來(lái)講，直接結(jié)算平臺(tái)的推行意味著醫(yī)保管理中更多標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、更多醫(yī)療行為的網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)督以及醫(yī)保政策在醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的上令下行，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理意義深遠(yuǎn)。

(二)建議

數(shù)據(jù)是我們了解實(shí)際情況的重要依據(jù)，遺憾的是，現(xiàn)在有些數(shù)據(jù)項(xiàng)目的記錄并不完整或者并不準(zhǔn)確。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一個(gè)龐大的系統(tǒng)，各個(gè)級(jí)別醫(yī)保機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和人員能力都不盡相同，所以數(shù)據(jù)質(zhì)量確實(shí)有難以把控的地方。在這種情況下，數(shù)據(jù)相關(guān)概念的統(tǒng)一界定和數(shù)據(jù)處理方法的統(tǒng)一規(guī)范就顯得尤為關(guān)鍵。這些都是一些細(xì)節(jié)性的內(nèi)容，需要不同地區(qū)的相關(guān)工作人員在反復(fù)研討的過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)，并給出合理的標(biāo)準(zhǔn)和方案。只有數(shù)據(jù)記錄和處理的過(guò)程更加規(guī)范統(tǒng)一，數(shù)據(jù)質(zhì)量才有保障，數(shù)據(jù)分析工作的結(jié)果才更具價(jià)值。

本文主要對(duì)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)和總體數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，下一步還可以做異地就醫(yī)數(shù)據(jù)和本地就醫(yī)數(shù)據(jù)的對(duì)比分析。如果對(duì)于相同病種來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)和本地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保支出差距不大而治療效果更好的話，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可以考慮進(jìn)一步放寬異地就醫(yī)的限制。當(dāng)然，這種行為還可能對(duì)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響，這種影響也需要通過(guò)數(shù)據(jù)分析來(lái)進(jìn)一步明確。