兩種方法對(duì)低清蛋白血癥患者糖化清蛋白檢測(cè)的影響

蔡德佩，詹遠(yuǎn)長(zhǎng)，許 毅，王 聰，胡 健，王曉琴△

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710061；2.西安航天總醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710041

糖化清蛋白(GA)是清蛋白與葡萄糖結(jié)合而成的糖化蛋白質(zhì)，能反映糖尿病患者檢測(cè)前2～3周的平均血糖水平，對(duì)短期內(nèi)平均血糖水平變化比糖化血紅蛋白(HbA1c)更敏感，在一些特殊情況下，如透析性的貧血、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，GA更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖水平。GA%是GA在清蛋白中所占的比例，若將GA%納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必然會(huì)提高糖尿病患者的篩查、診斷、監(jiān)測(cè)治療的水平。但在這之前要先解決GA%檢測(cè)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，并提高各廠家試劑測(cè)定結(jié)果的一致性。目前，我國(guó)臨床常用溴甲酚綠(BCG)檢測(cè)清蛋白。而計(jì)算GA%時(shí)常規(guī)使用改良溴甲酚紫(mBCP)檢測(cè)清蛋白，其價(jià)格昂貴且標(biāo)準(zhǔn)品難以獲得。為臨床使用方便及成本考慮，本研究將嘗試在低清蛋白血癥患者中用BCG與mBCP法分別檢測(cè)清蛋白，分析GA%的變化情況，評(píng)估BCG法替代mBCP法檢測(cè)清蛋白用于計(jì)算GA%結(jié)果的可行性，并研究影響GA%檢測(cè)結(jié)果的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診同時(shí)接受GA與肝功能檢查的低清蛋白血癥患者的數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：以BCG法清蛋白(清蛋白BCG)<35 g/L判定為低清蛋白血癥，同一患者多次檢查選取第1次檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血清指數(shù)，剔除脂血、溶血、黃疸標(biāo)本結(jié)果。最終有21 201例患者納入本研究，男12 808例，女8 393例，平均年齡(56.30±17.06)歲。

1.2儀器與試劑 GA檢測(cè)專用試劑及配套清蛋白試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品購(gòu)自日本旭化成株式會(huì)社；總蛋白、清蛋白BCG試劑及配套校準(zhǔn)品購(gòu)自日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社；均在LABOSPECT 008 AS全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)，儀器購(gòu)自日本日立公司。

1.3方法 收集研究對(duì)象的年齡、性別、同一份生化標(biāo)本中的總蛋白、清蛋白BCG、mBCP法清蛋白(清蛋白mBCP)、清蛋白/球蛋白、GA水平，計(jì)算GA%BCG、GA%mBCP。清蛋白偏差B清蛋白=(清蛋白BCG-清蛋白mBCP)/清蛋白mBCP,糖化清蛋白偏差BGA%=(GA%BCG-GA%mBCP)/GA%mBCP。

2 結(jié) 果

2.1兩種不同方法檢測(cè)清蛋白值的差異比較 清蛋白BCG與清蛋白mBCP平均偏差為2.22 g/L，平均偏倚為8.92%，線性相關(guān)系數(shù)(r)為0.82，ICC為0.92。各組中清蛋白BCG與清蛋白mBCP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種方法在不同分組中可重復(fù)性較好，一致性較強(qiáng)。見(jiàn)表1。

2.2兩種不同方法檢測(cè)清蛋白計(jì)算GA%的結(jié)果分析 所有低清蛋白血癥標(biāo)本的GA%BCG與GA%mBCP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均偏差為-0.92%，平均偏倚為-5.97%。GA%mBCP均值水平高于GA%BCG。且隨著低清蛋白血癥程度的加重，兩種方法計(jì)算GA%平均偏倚增大。兩種方法計(jì)算GA%在不同分組中ICC均>0.75，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可重復(fù)性好，r均>0.95，一致性好。見(jiàn)表2。

表1 兩種不同方法檢測(cè)清蛋白值的差異比較

表2 兩種不同方法檢測(cè)清蛋白計(jì)算GA%的結(jié)果

2.3GA%mBCP與GA%BCG診斷結(jié)果的一致性分析 以GA%mBCP≥17.1%判斷為陽(yáng)性，GA%mBCP<17.1%判斷為陰性，對(duì)GA%BCG結(jié)果分組，經(jīng)診斷試驗(yàn)Cohen′s Kappa系數(shù)分析，Kappa=0.783(P<0.05)，兩種清蛋白方法計(jì)算GA%結(jié)果有較強(qiáng)一致性。見(jiàn)表3。

表3 GA%mBCP與GA%BCG診斷結(jié)果的一致性分析(n)

2.4不同方法計(jì)算GA%偏差的多重線性回歸分析 采用多重線性回歸，納入年齡、性別、GA水平、清蛋白/球蛋白。已驗(yàn)證各觀察值之間相互獨(dú)立，殘差近似正態(tài)分布。回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2 084.315，P<0.05)，調(diào)整R2=0.164。納入模型的4個(gè)自變量對(duì)BGA%的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同方法計(jì)算GA%偏差的多因素回歸分析

3 討 論

目前GA的檢測(cè)方法有免疫分析法、高效液相色譜法、拉曼光譜法、酶法等[1]。由于不同方法對(duì)GA的定義及檢測(cè)的目標(biāo)分子不同，使不同方法的測(cè)量結(jié)果及參考區(qū)間有很大差別，在臨床實(shí)踐中難以得到廣泛應(yīng)用。日本旭化成制藥株式會(huì)社研制了GA液態(tài)酶法試劑[2]，用酮胺氧化酶法檢測(cè)GA水平，該試劑有效排除了內(nèi)源性氨基酸干擾，同時(shí)用mBCP法測(cè)定清蛋白，增加了清蛋白檢測(cè)的特異性。最終用GA%反映GA水平。UENO等[3]報(bào)道，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者的清蛋白檢測(cè)，與mBCP法比較，BCG法檢測(cè)的清蛋白的平均水平偏高，mBCP法優(yōu)于BCG法。目前mBCP法的人源質(zhì)控血清在國(guó)內(nèi)制備仍存在一定困難，國(guó)內(nèi)清蛋白的檢測(cè)仍以BCG法較常用。本研究對(duì)21 201例低蛋白血癥患者標(biāo)本中的BCG法、mBCP法檢測(cè)清蛋白、GA水平進(jìn)行了回顧性分析，分別計(jì)算GA%BCG、GA%mBCP，以評(píng)估兩種檢測(cè)方法對(duì)GA%的影響。

本研究中在低清蛋白血癥患者中BCG法檢測(cè)清蛋白的平均水平高于mBCP法，平均偏差為2.22 g/L，平均偏倚為8.92% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究在增大樣本量的情況下，與VAN等[4]報(bào)道的研究結(jié)果較接近。研究表明，在膜性腎病和腎病綜合征患者中，BCG法比mBCP法檢測(cè)清蛋白的平均水平高2.1 g/L[4]。陳智平等[5]報(bào)道BCG法比mBCP法檢測(cè)清蛋白的平均水平高3.2 g/L。劉非等[6]指出清蛋白水平越低，BCG法檢測(cè)清蛋白與免疫比濁法檢測(cè)清蛋白差值越大，建議不宜用BCG法檢測(cè)腎病綜合征、孕產(chǎn)婦和低蛋白血癥患者的清蛋白。隨著清蛋白水平的降低，平均偏倚明顯增大；當(dāng)清蛋白≤15 g/L時(shí)，平均偏倚高達(dá)64.01%，明顯高于我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1]。馮品寧等[7]采用免疫透射比濁法和臨床常規(guī)使用的BCG法分析了1 000份清蛋白標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，當(dāng)清蛋白水平低于35 g/L時(shí)，BCG法檢測(cè)清蛋白平均水平明顯偏高，清蛋白水平越低，偏差越大，最大偏差達(dá)23.25%，兩種方法在不同分組中一致性較強(qiáng)。BCG法與mBCP法在低清蛋白水平的檢測(cè)中存在偏倚較大的情況，但兩者可以嘗試使用校正公式對(duì)BCG法結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，使其更接近清蛋白真實(shí)值[8]。

本研究表明，在低清蛋白血癥患者中，隨著清蛋白水平的明顯降低，GA%平均水平呈降低趨勢(shì)。GA%雖排除了清蛋白水平的影響，但當(dāng)患者體內(nèi)清蛋白水平較低，此時(shí)被糖基化的清蛋白相對(duì)減少，從而導(dǎo)致GA%降低，在清蛋白低于21 g/L時(shí)，GA%明顯低于試劑說(shuō)明書(shū)提供的參考范圍下限。GA%BCG與GA%mBCP在低蛋白血癥患者不同清蛋白水平中比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GA%mBCP與GA%BCG比較，平均偏差為0.92%，平均偏倚為5.97%。兩種方法計(jì)算GA%在不同清蛋白水平中ICC均>0.75，可重復(fù)性好，r>0.95，一致性好。通過(guò)診斷試驗(yàn)Cohen′s Kappa系數(shù)分析，Kappa=0.783(P<0.05),說(shuō)明GA%BCG與GA%mBCP的結(jié)果有較強(qiáng)一致性。為了消除BCG法在清蛋白水平較低時(shí)對(duì)GA%的影響，可以通過(guò)公式進(jìn)行校正。大量研究證實(shí)BCG法容易受非清蛋白蛋白質(zhì)的非特異性干擾，而mBCP法反應(yīng)最適pH值接近球蛋白等電點(diǎn)，非特異性反應(yīng)少[9-13]。BCG法結(jié)果較mBCP法偏高，血清球蛋白是導(dǎo)致偏差的重要因素，其中α球蛋白的影響可能最大，氨基甲酰化、尿毒素、α酸性糖蛋白、觸珠蛋白等也是潛在影響因素。在本次BGA%的多重線性回歸分析中，清蛋白/球蛋白的r為-4.811，即預(yù)測(cè)當(dāng)清蛋白/球蛋白降低時(shí)，兩種方法計(jì)算GA%的偏差將增大。提示血清清蛋白/球蛋白是兩種方法計(jì)算GA%存在偏差的重要因素。

本研究納入的21 201例患者，均為低清蛋白血癥患者。當(dāng)清蛋白低于21 g/L時(shí)，使用BCG法可能比mBCP法高估患者真實(shí)清蛋白值，分別用于計(jì)算GA%，BCG法可能會(huì)低估患者真實(shí)GA%。但兩者的相關(guān)性強(qiáng)，診斷Kappa值為0.783。目前本研究在GA%計(jì)算中，清蛋白的檢測(cè)結(jié)果使用的是日本旭化成珠式會(huì)社GA配套mBCP法清蛋白試劑，而常規(guī)肝功能項(xiàng)目的清蛋白檢測(cè)為BCG法及其配對(duì)試劑。隨著自動(dòng)化程度的加深，若在同一份標(biāo)本中同時(shí)有肝功能的清蛋白檢測(cè)、GA檢測(cè)，可以嘗試先全部用一種相對(duì)廉價(jià)、穩(wěn)定的BCG法檢測(cè)清蛋白，同時(shí)將其用于標(biāo)本GA%的計(jì)算。當(dāng)標(biāo)本結(jié)果清蛋白低于21 g/L時(shí)，觸發(fā)室內(nèi)復(fù)檢規(guī)則，儀器用mBCP法自動(dòng)重新檢測(cè)該標(biāo)本清蛋白，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行修正。這樣不僅可以節(jié)約成本，也可以在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有利于推進(jìn)我國(guó)GA%檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的工作。有報(bào)道稱肝素鋰血漿可能降低BCG法檢測(cè)清蛋白的水平[14]，本研究的所有標(biāo)本的收集均不使用抗凝劑，故不存在上述影響。ONO等[15]報(bào)道治療用的大劑量青霉素G可能降低mBCP法檢測(cè)結(jié)果。本研究對(duì)GA%影響因素的探討中，未能收集到該方面的資料，因此，青霉素G對(duì)GA%mBCP的影響有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

在低清蛋白血癥患者中，BCG法與mBCP法檢測(cè)清蛋白計(jì)算GA%時(shí)，BCG法可能比mBCP法低估患者GA%水平，但其GA%多在參考范圍以下，這種有差異的低水平GA%，對(duì)臨床血糖檢測(cè)及糖尿病診斷治療的影響有待繼續(xù)研究。

綜上所述，在評(píng)估糖尿病伴低清蛋白血癥患者血糖水平時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者血糖、HbA1c等指標(biāo)綜合評(píng)估患者真實(shí)血糖水平，避免該類患者因BCG法而低估GA%真實(shí)水平。