Essex-Lopresti損傷的研究進展

亓玉彬，韓欽一，劉守東，左貴來，王文

1 山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院），濟南250014；2 山東第一醫科大學附屬山東省立醫院；3 山東省昌邑市人民醫院

Essex-Lopresti損傷由強烈的軸向負荷從手腕傳遞到肘部引起的，其特點為橈骨頭骨折、橈骨短縮、骨間膜破裂及合并遠端橈尺關節脫位。由于該損傷臨床非常少見，受傷后接診醫生往往主要關注肘關節處損傷，而忽略了前臂及腕關節的病變，漏診發生率較高［1］。延遲診斷和治療可導致橈骨向近端移位和遠端橈尺關節持續性脫位，導致前臂慢性不穩定，并難以手術糾正，因此Essex-Lopresti 損傷早期正確診斷對其臨床治療效果至關重要［2］。現就前臂解剖結構、Essex-Lopresti 可能損傷機制以及急慢性Essex-Lopresti損傷患者的診治綜述如下。

1 前臂解剖結構

前臂是由近側橈尺關節、橈骨頭及骨間膜、三角纖維軟骨復合體和遠側橈尺關節組成，其近端由近側橈尺關節連接，遠端由遠側橈尺關節連接，中央由骨間膜連接。近側橈尺關節主要由橈骨頭和環狀韌帶維持穩定。橈骨頭是前臂最主要的縱向穩定結構，與尺骨近端橈骨切跡相連，組成前臂主要穩定結構，環狀韌帶維持橈骨頭能在正常位置進行旋轉。遠側橈尺關節和前臂骨間膜組成前臂次級穩定結構。遠側橈尺關節由橈骨的尺骨切跡、尺骨頭環狀關節面和尺骨頭、三角纖維軟骨組成，其主要靠腕背側和掌側的橈尺韌帶及三角纖維軟骨復合體（TFCC）維持穩定［3］。在次級穩定結構中，骨間膜起主要穩定作用。研究發現，在尸體試驗切除橈骨頭后TFCC 負責8%的前臂穩定度，而骨間膜負責71%的前臂穩定度，并傳遞前臂90%的軸向載荷［4］。骨間膜是一個四邊形鞘，從橈骨延伸到尺骨，由5根韌帶組成，包括中央束、側束、遠側斜束、近側斜束和背側斜束。中央束是最主要最致密的結構，其在橈骨背側表面，呈寬的扇形起于拇長展肌水平，遠端呈束狀起于橈骨尖銳的骨間緣，斜形止于尺骨，與尺骨縱軸呈21°的傾斜［3］，中央束的橈端起點至尺側止點的平均長度為10.6 cm。有學者認為，在橈骨頭部骨折或切除的情況下，骨間膜是限制橈骨向近端移動最重要的組織［4］；在將軸向負荷從肘部轉移到腕部的過程中，骨間膜也起著重要的作用。

2 Essex-Lopresti損傷的機制

截至目前，Essex-Lopresti 損傷原因仍被認為是前臂旋前時受到軸向暴力傳導所致，如突然跌倒時手腕部撐地動作。有學者通過尸體前臂軸向負荷模型發現，受傷時前臂位置極大地影響了骨折的損傷類型［5］。上肢處于旋后位置受力時會導致前臂尺橈骨骨折，在中立位置受力時會導致單純的橈骨頭骨折，在旋前位置受力時會導致Essex-lopresti 損傷。在旋后位時，肱橈關節內的接觸面最小，而骨間膜的張力最大。在受到突然軸向暴力作用下，作用力主要從橈骨通過骨間膜傳遞到尺骨上，而不會傳遞到肱橈關節。巨大的突然暴力負荷會導致橈骨和尺骨骨折，而橈骨頭不會出現骨折。前臂處于中立位置時，肱橈關節適度接觸和骨間膜張力適度，因此暴力沖擊主要被橈骨頭吸收，同時也會通過骨間膜來緩沖暴力，從而導致橈骨頭邊緣骨折。當前臂處于旋前位時，橈骨頭和肱骨小頭接觸最多，骨間膜張力很小。所有的軸向沖擊力都轉移到橈骨頭，通常會造成橈骨頭粉碎性骨折，進一步造成橈骨移位并導致骨間膜撕裂。了解以上Essex-Lopresti 損傷機制，臨床醫生在看到橈骨頭粉碎性骨折時或追問病史前臂在旋前位受到軸向負荷暴力時要充分考慮到Essex-Lopresti損傷。在具有橈骨頭骨折、骨間膜撕裂和遠尺橈關節損傷的完全性Essex-Lopresti 損傷中，前臂的主要和次級穩定結構也會遭到破壞，由于前臂縱向不穩定，軸向載荷導致橈骨向近端移位。次級穩定結構受損后，橈骨向近端移位會更加明顯。在腕部，橈骨短縮會導致尺骨相對變長，就會出現腕尺側撞擊癥狀。

3 Essex-Lopresti損傷的臨床表現

Essex-Lopresti損傷時軸向應力從手腕傳導到橈骨頭，當軸向暴力繼續增大時就會出現橈骨頭骨折或脫位、骨間膜撕裂、遠側橈尺關節分離脫位。因此，受傷后患者主訴肘部和腕部疼痛，有些患者可能會強烈地感覺到整個前臂的疼痛。體格檢查常出現腕尺側壓痛，并隨著前臂旋轉而疼痛加重；肘部查體可發現肘關節外側瘀血、腫脹和壓痛，橈骨頭壓痛、旋轉活動受限。“C 指擠壓試驗”可檢查骨間膜的完整，具體操作為：手臂放在桌子上，前臂屈肘90°，拇指與其他手指相對（形成一個字母“C”的形狀），檢查者按壓前臂尺橈骨之間，并在手背和手掌方向交替推動，以感受旋前和旋后時的肌肉阻力。急性損傷病例前臂有廣泛壓痛提示骨間膜損傷；在慢性損傷患者中，一個或多個節段的阻力較對側前臂的阻力下降，即可懷疑是部分或完全的骨間膜撕裂，其敏感度可達80%［6］。遠尺橈關節的穩定性可通過Tilt試驗進行評估［7］。腕關節X 線可表現出遠側橈尺關節分離或橈骨上移，結合橈骨頭骨折可診斷為Essex-Lopresti損傷。超聲及磁共振對于骨間膜損傷的診治有重要意義。超聲檢查可發現尺橈骨之間有連續性的高回聲“白線”，該白線連續性中斷則提示骨間膜損傷［8］；MRI 影像表現為T1 加權相中尺橈骨間低信號的骨間膜連續性中斷。有研究表明，MRI 與超聲對診斷骨間膜撕裂的準確度相似［9］。

4 Essex-Lopresti損傷的治療

4.1 急性Essex-Lopresti 損傷的治療 目前，對于急性Essex-Lopresti 損傷的治療缺乏大宗病例研究，多為個案或有限病例的臨床經驗總結，但其治療原則均是一致的，即恢復前臂長度、重建前臂縱向穩定性、復位并維持下尺橈關節的穩定［10］。對于橈骨頭骨折，如骨折粉碎不嚴重，最有利的選擇是切開復位內固定重建橈骨頭。如橈骨頭骨折超過3塊且伴有肘關節旋轉不穩定時應進行橈骨頭假體置換［11］。橈骨頭切除后可導致橈骨向近端移位、尺骨相對向遠端延長等嚴重后果。即使骨間膜完整及遠尺橈關節穩定的情況下，切除橈骨頭后橈骨也可以向近端發生移位，因此不推薦早期單純切除橈骨頭［2，7］。然而，回顧性分析研究顯示無論是行橈骨頭置換還是切開復位內固定，部分患者最終因會為肘關節疼痛及活動受限而進行二次手術切除橈骨頭［12］。急性Essex-Lopresti損傷僅治療橈骨頭骨折可能會遺留遠側橈尺關節持續性脫位，因此為了恢復前臂穩定性必須要重建前臂穩定的次級穩定結構，復位并恢復遠側橈尺關節的穩定，修復TFCC。如果遠側橈尺關節不穩定是由橈尺韌帶損傷所致，經旋后位石膏固定保守治療無效，可行開放或關節鏡修復進行韌帶重建；此外，還可以通過使用克氏針或螺釘固定遠側橈尺關節6 周促進骨間膜愈合。然而，對于慢性損傷，單純TFCC 修復是不夠的，需要進行復雜的軟組織重建來恢復遠側橈尺關節的穩定性［13］。骨間膜對前臂的穩定性也起著重要作用，Essex-Lopresti 損傷后骨間膜撕裂，前臂肌肉組織疝入影響了骨間膜中央束的愈合，導致前臂力學分布異常，失去了橈骨到尺骨的負荷傳遞，導致肱橈關節及尺骨遠端的負荷增加。然而，在急性損傷時，是否重建骨間膜存在爭議［14-15］。尸體研究中骨間膜切除后對橈骨頭施加應力，橈骨尺骨間水平移位達2.2 mm，重建骨間膜后可恢復正常。切除橈骨頭后影響尺橈骨軸向穩定，而同時切除骨間膜則完全破壞了前臂的穩定性［16］。既往的生物力學研究表明，重建中央束可以有效地將前臂力學恢復到接近正常的水平。有多項尸體試驗中使用掌長肌或一半的橈側腕屈肌、骨-臏腱-骨移植物來重建骨間膜，均可達到前臂的力學穩定性，但臨床療效尚未可知［17］。旋前圓肌腱重建也是一種有吸引力的替代方法，但其手術操作困難和正中神經損傷的潛在風險降低了其臨床應用的可重復性［14］。此外，也有報道應用自體肱橈肌肌腱重建骨間膜中央束，經過44.9 個月隨訪，肘關節及腕關節功能達到完美恢復［18］。有研究者在尸體實驗中分別使用旋前圓肌、肱橈肌和橈側腕屈肌腱來重建骨間膜，并在近段對橈骨施加應力來檢測腕關節水平橈尺骨分離的情況并進行統計分析，顯示應用旋前圓肌重建能達到骨間膜完整時的94%，應用肱橈肌腱重建可達92%，應用橈側腕屈肌重建可達85%；然而，這三種重建方法在骨間膜強度及橈尺骨移位距離上沒有統計學意義［16］。

4.2 慢性Essex-Lopresti 損傷的治療 急性Essex-Lopresti損傷由于漏診或早期不能得到正確治療，橈骨持續性向近端移位，肱橈關節和尺腕關節持續性損傷，會導致肘腕部持續性疼痛并影響肘腕部屈伸及前臂旋轉活動。此時治療目的是重建穩定結構的完整，恢復遠側橈尺關節的對位關系，最終恢復前臂尺橈骨之間的軸向穩定。截至目前，對于慢性Essex-Lopresti損傷的治療尚無統一治療方案［19］。重建前臂穩定性就要恢復尺橈骨的相對長度，恢復近側橈尺關節及遠側橈尺關節的穩定，可通過橈骨頭假體置換術矯正橈骨向近端移位。如果仍有尺骨延長則推薦行尺骨短縮截骨術，尺骨縮短同時進行遠側橈尺關節背側和掌側韌帶重建。如果持續存在前臂或腕部的疼痛及功能障礙，則需與對側腕部的X線片進行比較重新評估遠側橈尺關節。如果遠側橈尺關節有關節炎，則需要進行遠端尺骨切除、半關節成形術或關節成形術來治療關節病變，同時矯正尺骨長度。橈骨頭置換術后的肘關節成形術是另一種治療慢性遠側橈尺關節不穩定的方法。慢性損傷中，僅行橈骨頭置換而不進行骨間膜的修復重建可導致橈骨頭假體的早期松動、肱橈關節退行性改變或不穩定。在大多數的研究中，橈骨頭置換聯合重建骨間膜中央束才可以使前臂尺橈骨間位移及遠側橈尺關節符合恢復到正常或接近正常水平。骨間膜重建的方法有許多，主要為自體骨-臏腱-骨、跟腱、掌長肌腱、旋前圓肌腱等進行重建中央束。由于自體移植物的供區不良并發癥以及對人工合成材料的不斷發展，各種異體移植物已成為重建的替代選擇［20］。然而，肌腱移植物向骨間膜的轉化以及腱骨愈合的成效還需要進行臨床及生物力學研究來評估該方法的臨床效果。

5 小結

Essex-Lopresti 損傷是由高能量創傷引起的，可導致前臂關節明顯的不穩定。橈骨頭骨折、骨間膜撕裂、遠側橈尺關節不穩定的特殊損傷模式比較罕見，但損傷嚴重，在急診首診時容易被忽略，因此正確及時診斷十分關鍵。一旦確診，手術治療的重點就是重建橈骨頭、復位和穩定遠側橈尺關節、恢復前臂長度與穩定性。慢性或陳舊性的Essex-Lopresti損傷的治療具有挑戰性，通常需要采取補救或重建方案，以盡量減少疼痛和恢復前臂的功能。