超聲引導下肢神經阻滯聯合右美托咪啶泵注在糖尿病足手術中的應用

陳 秋 覃廣業 劉劍萍

廣西玉林市紅十字會醫院麻醉科 537000

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，長期血糖升高，會導致微血管及大血管病變。糖尿病足是不同程度的微血管病變與神經病變導致的感染、潰瘍形成。其糖尿病足擴創手術或足截除手術是主要手術方式。糖尿病足手術以往多采用硬膜外麻醉，但老年病人椎間隙逐漸變窄，韌帶鈣化，增加了椎管內穿刺難度，增加了出血和神經損傷的風險[1]。糖尿病足患者老年居多易并存心腦血管疾病、肺部疾病，各系統器官功能衰退，實施全身麻醉的風險升高[2]。單獨使用超聲引導下肢神經阻滯可滿足大部分下肢手術，但術中患者緊張、恐懼，體位擺放不適及止血帶引起的疼痛不適感等明顯降低患者舒適性及滿意度。因此探討一種安全、無痛、舒適、有效的麻醉方法很重要。本文主要探討超聲引導下肢神經阻滯聯合右美托咪啶泵注在糖尿病足手術中的應用，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院2017年1月—2019年12月擇期行糖尿病足擴創手術或足截除術的患者60例，均簽署手術麻醉知情同意書；糖尿病患者術前經降糖藥或胰島素治療，血糖控制在7～10mmol/L。根據隨機數字表法分為觀察組、對照組，各30例。觀察組中男12例、女18例，年齡45～86歲，平均年齡63歲；對照組中男13例、女17例，年齡44～84歲，平均年齡64歲；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：嚴重心腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎功能障礙，右美托咪啶、局麻藥過敏，拒絕或不配合，穿刺部位感染，服用抗凝藥或嚴重凝血功能障礙。

1.2 方法 兩組患者入手術室以后，監測心電圖、血壓、血氧飽和度等指標，開放上肢靜脈通路，給予鼻導管吸氧，氧流量為2L/min。

1.2.1 對照組：患者采用硬膜外麻醉方法：取側臥位，在患者的腰3～4或腰2～3間隙行硬膜外麻醉；操作成功后，通過硬膜外導管向硬膜外腔注入2%利多卡因5ml，5min后，無不良反應出現，驗證硬膜外導管在硬膜外腔后，注入0.5%羅哌卡因7～10ml，盡量控制阻滯平面在T8以下，根據手術時間，必要時間斷追加0.5%羅哌卡因3～5ml維持硬膜外麻醉麻醉效果。

1.2.2 觀察組： 患者采用超聲引導下腘窩處坐骨神經與股神經阻滯聯合右美托咪啶泵注。首先給予右美托咪啶0.2～0.5μg/(kg·h)泵注，然后患者側臥位，患肢在上稍屈曲，高頻線陣探頭在腘窩處開始橫斷面掃查，識別腘動脈和靜脈，腘動脈的外側見橢圓形高回聲結構為脛神經，向近端掃描，找到脛神經和腓神經匯合點，此為坐骨神經，使用平面內技術，行坐骨神經阻滯，緩慢注入局麻藥0.375%羅哌卡因20ml，局麻藥包裹坐骨神經。然后將患者轉為平臥位，患肢稍外展，將超聲探頭置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，股動脈波動點上方，行短軸切面掃描，在股動脈靠外側，呈一高回聲的三角形結構為股神經；使用平面內技術行股神經阻滯，緩慢注入局麻藥0.375%羅哌卡因20ml。以上推注局麻藥過程注意回抽確定無血。右美托咪啶0.2～0.5μg/(kg·h)持續泵注，維持警覺/鎮靜評分(OAA/S評分)<4分，直至手術結束前20min停藥。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者感覺、運動神經阻滯起效時間、完善時間、持續時間；記錄兩組患者麻醉前(T0)及麻醉后15min(T1)、30min(T2)、45min(T3)、60min(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術中麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥使用情況；記錄兩組患者術后情況，術后惡心嘔吐發生率、滿意度等。

2 結果

2.1 兩組患者感覺、運動神經阻滯時間比較 觀察組患者感覺、運動神經阻滯起效時間、完善時間均明顯低于對照組，持續時間長于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者感覺、運動神經阻滯時間比較

2.2 兩組患者麻醉不同時間點的MAP、HR、SpO2的比較 兩組患者T0時間點的MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05); 兩組患者各時間點 SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)， 對照組患者T1～T4時的MAP、HR均低于觀察組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉不同時間點的MAP、 HR、SpO2的比較

2.3 兩組患者的術中血管活性用藥情況比較 觀察組術中麻黃堿、去甲腎上腺素用量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術中血管活性用藥情況比較

2.4 兩組患者術后情況比較 觀察組術后惡心嘔吐發生率低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后惡心嘔吐發生率及滿意度比較[n(%)]

3討論

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，且發病率呈逐年升高趨勢。糖尿病足潰瘍組織壞死，若不及時處理，嚴重時出現大面積感染，導致患者不得不截肢而致殘[3]。因此糖尿病足需要及時治療。糖尿病患者圍術期心腦血管事件的發病率、致死率均較高。美國糖尿病協會(ADA)數據統計結果顯示約2/3的糖尿病患者死于心臟疾病或腦卒中[4]，因此糖尿病足患者實施手術，需選取最佳麻醉方法，維持術中血流動力學穩定，減少術中不良反應發生率。

糖尿病足擴創手術或足截除術，以往多采用硬膜外麻醉，其節段性阻滯交感神經，易出現血流動力學波動[5]，增加了圍術期麻醉風險。其有硬膜外穿刺的并發癥如硬膜外導管進入硬膜外腔血管、硬膜外血腫、脊神經損傷等不良事件的發生風險。本文的對照組采用了硬膜外麻醉：其麻醉充分起效后發生了血壓、心率較麻醉前降低，增加了麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥用量；術后惡心嘔吐發生率亦較高；穿刺過程的疼痛不適感，降低了患者舒適性、滿意度。糖尿病患者心血管的功能明顯減退，其行全身麻醉會抑制心血管系統及自主神經系統，丙泊酚直接抑制竇房結功能、心臟傳導系統、具有明顯擴張外周血管作用，增加術中低血壓及心血管事件發生風險[6]。

隨著現代麻醉學的發展，麻醉可視化、精準化、舒適化已成為主題，超聲引導下的神經阻滯技術符合該主題的開展。超聲引導下神經阻滯還有以下優勢：提高阻滯成功率，縮短起效時間，減少穿刺相關并發癥，減少局麻藥用量，降低局麻藥全身毒性反應的風險等[7]。本文觀察組采用的超聲引導下肢神經阻滯定位準確，藥物注射在神經周圍，藥物吸收較快，能夠較快發揮對神經組織的抑制作用，持續時間較久；其術中血壓、心率平穩，術后惡心嘔吐發生率較低，且為單側阻滯，患者舒適度、滿意度較高。超聲引導下肢神經阻滯有更廣泛的適應證和更少的禁忌證，可有效避免椎管內麻醉并發癥的發生；已有研究數據證明糖尿病患者發生局麻藥相關神經并發癥的風險較少[8]；盡量不使用高濃度大劑量局麻藥，減少神經損傷或神經病變的并發癥。本文0.375%羅哌卡因40ml用于超聲引導下肢神經阻滯未見其相關并發癥發生，可見糖尿病足手術的麻醉行超聲引導下肢神經阻滯的安全可行性。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能降低交感神經活性及血漿兒茶酚胺濃度，以減輕圍術期機體應激反應，具有鎮靜鎮痛作用，無呼吸抑制作用，已經廣泛應用于圍術期[9]。亦有研究表明，小劑量右美托咪啶輸注還可以縮短羅哌卡因的感覺阻滯時間，延長其神經阻滯時間[10]。本文超聲引導下肢神經阻滯聯合右美托咪啶泵注，神經阻滯起效較快，阻滯時間延長與其有同樣的研究結果。右美托咪啶已被證明能減輕止血帶反應，減輕止血帶引起的疼痛不適感[11]。觀察組泵注右美托咪啶無因上止血帶引起的不適，其舒適性、滿意度較高。有文獻報道，低劑量右美托咪啶應用于老年患者不增加心動過緩的發生，還可減少老年糖尿病患者術中循環波動[12],降低心肌缺血心肌梗死的發生率和病死率。本文觀察組采用了小劑量右美托咪啶泵注，未見心動過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應發生。

綜上所述，超聲引導下肢神經阻滯聯合右美托咪啶泵注在糖尿病足手術中的應用效果較好；縮短患者麻醉起效時間、完善時間，延長阻滯時間，術中血流動力學穩定，減少血管活性藥物用量，并發癥少，患者滿意度高，該方法是一種安全有效舒適的麻醉方法，值得臨床推廣。