全麻復合硬膜外麻醉對腔鏡下胃癌手術患者蘇醒期躁動及免疫功能的影響

何福輝

河南省臺前縣人民醫院麻醉科 457600

腔鏡下胃癌根治術為現今胃癌患者優選的治療方式，但由于手術創面較大且手術過程較長，故而需對麻醉諸如麻醉方式、術中鎮痛、麻醉藥物選取等提出更高的要求[1]。手術作為強烈應激源，可造成患者術后疼痛，降低患者免疫功能，增加圍手術期并發癥[2]。蘇醒期躁動作為患者手術麻醉后常見癥狀，多表現有心率加快、血壓升高、狂躁及定向障礙等，對患者術后生活質量與恢復影響較大[3]。全身麻醉、全麻復合硬膜外麻醉為胃癌手術患者的常用麻醉方法，針對兩者臨床應用安全性、有效性進行觀察，利于為腔鏡下胃癌手術患者麻醉方式的選取提供參考[4-5]。鑒于此，本文將觀察全麻復合硬膜外麻醉對腔鏡下胃癌手術患者蘇醒期躁動及免疫功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1—12月于我院行腔鏡下胃癌根治術的112例患者作為觀察對象，將其依照隨機數表法分為兩組，各56例，研究征得院內醫學倫理委員會批準，患者自愿參與。觀察組：女24例，男32例；年齡37～78歲，平均年齡(57.89±4.92)歲；體重42～74kg，平均體重(54.85±5.32)kg。對照組：女22例，男34例；年齡35～81歲，平均年齡(57.93±4.88)歲；體重43～76kg，平均體重(54.90±5.34)kg。兩組基本資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①胃癌診斷符合《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》[6]中相關標準；②美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ～Ⅱ級；③無腔鏡下腹腔鏡胃癌根治術、硬膜外麻醉、相關藥物禁忌證者。(2)排除標準：①患有精神疾病者；②伴有凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不良者；③手術前接受放化療治療或存在胃部感染者。

1.3 方法 待患者進入手術室后對心電圖、腦電雙頻指數、血氧飽和度等進行監測，并建立上肢靜脈通路。對照組行全身麻醉，采用0.12mg/kg維庫溴銨(蘇州二葉制藥有限公司，國藥準字H20084154)、0.3mg/kg依托咪酯(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20083107)、0.4μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580)、0.05mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)麻醉誘導，隨后行氣管插管、機械通氣。觀察組行全麻復合硬膜外麻醉，硬膜外麻醉：穿刺點取于L1～2椎間隙，并向頭側置管40mm，向硬膜外腔注入3ml、2%利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14022578)作為試劑劑量，待5min后未見患者有全脊髓麻醉征象后將0.5%左布比卡因(江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20020569)6～10ml注入，控制阻滯平面于T6水平，隨后每次間隔1h追加5～6ml、5%左布比卡因，并于硬膜外麻醉后實施全身麻醉誘導，全身麻醉方法同上。兩組均維持呼氣末二氧化碳于35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，潮氣量8～10ml/kg，頻率12次/min，麻醉維持吸入七氟烷(江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20040771)，期間將維庫溴銨、舒芬太尼間斷靜脈注射以達鎮痛、肌松作用，并對吸入七氟烷濃度進行調整，以保障腦電雙頻指數在45～55之間，縫合皮下時停用七氟烷，術畢實施一次性靜脈鎮痛泵，并行舒芬太尼、氯諾昔康(浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20043685)自控鎮痛，首次劑量、維持劑量分別為5ml、2ml/h。

1.4 評價指標 觀察兩組蘇醒期躁動、術后疼痛程度、不良反應及不同時刻血壓、免疫功能變化情況。術前、術中記錄兩組舒張壓、收縮壓，于麻醉前、手術后24h時采集兩組靜脈血5ml，通過流式細胞儀對兩組T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平進行測定，并應用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)對鎮痛效果進行評估，共0～10分，得分高則疼痛劇烈。術后由專人對兩組術后蘇醒期躁動發生情況進行評估，0分：患者安靜配合；1分：可遵循口頭指令，但存在輕度躁動；2分：不遵循口頭指令，無法安靜；3分：抵抗醫護人員，并試圖拔除引流管，評分>2分則可評價為蘇醒期躁動。

2 結果

2.1 免疫功能、VAS評分 術前兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24h時觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對照組高，VAS評分相對較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后兩組免疫功能、VAS評分對比

2.2 舒張壓、收縮壓 術前兩組舒張壓、收縮壓對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術中觀察組舒張壓、收縮壓較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時刻兩組舒張壓、收縮壓水平對比

2.3 蘇醒期躁動、不良反應 觀察組、對照組蘇醒期躁動發生率分別為7.14%(4/56)、28.57%(16/56)。兩組不良反應多以嗜睡、嘔吐、惡心為主，觀察組、對照組不良反應發生率分別為10.71%(6/56)、32.14%(18/56)。兩組蘇醒期躁動發生率、不良反應發生率相比，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.765、7.636，P=0.003、0.006)。

3 討論

近年來，由于環境污染的加劇以及人們生活與飲食習慣的改變，胃癌臨床患病率持續上升，已成為威脅人們健康的常見惡性腫瘤。胃癌根治術是胃癌治療中有效方法，術后疼痛為常見現象，但若患者出現持續激烈疼痛則將增加并發癥發生風險，不利于患者術后身心健康的恢復[7]。而蘇醒期躁動作為胃癌患者術后常見病癥，對患者術后恢復影響較大，且極易增加心腦血管病患者的安全隱患。

本文結果顯示，兩組蘇醒期躁動發生率相比，觀察組低于對照組，且術后24h時較對照組相比，觀察組VAS評分相對較低，由此可見，較全身麻醉相比，全麻復合硬膜外麻醉利于減少蘇醒期躁動發生概率，減輕患者術后疼痛，增強患者術后耐受力，有助于促進患者術后恢復。分析原因在于硬膜外麻醉具有彌散性高、穿透性強等特點，其起效時間短、麻醉維持時間長，利于發揮超前鎮痛作用，降低中樞神經敏感化的形成，同時全麻復合硬膜外麻醉利于發揮雙向阻斷效果，可阻礙術中兒茶酚胺大量釋放，利于穩定循環系統與血流動力學，獲得良好的麻醉效果。胃癌根治術作為一種手術應激，將對患者免疫功能造成影響，改變機體免疫功能，而這將促使腫瘤細胞轉移、提升圍手術期相關并發癥發生風險。本文結果還顯示，與對照組相比，觀察組術中舒張壓、收縮壓相對較低，術后24h時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相對較高，不良反應發生率相對較低，提示全麻復合硬膜外麻醉對患者免疫功能影響輕微，利于穩定患者機體內環境，且不良反應較少，利于緩解手術對免疫功能的抑制，保障患者術后康復。這可能是復合麻醉后，兒茶酚胺、內源性阿片類物質、腎上腺激素的釋放或分泌減少，進而調節了手術應激對免疫功能的不良影響。與冉德偉研究結果較為相似，故進一步凸顯了全麻復合硬膜外麻醉在胃癌手術患者中應用的價值所在。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉是腔鏡下胃癌根治術中一種安全、有效的麻醉方式，利于緩解患者術后疼痛，減少不良反應與蘇醒期躁動的發生，減輕手術對免疫功能的影響。