原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除和甲狀腺下動脈分支結(jié)扎在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的比較分析

梁健揚

廣東省恩平市人民醫(yī)院外二科 529400

近年來，隨著甲狀腺檢查技術(shù)的發(fā)展、甲狀腺疾病篩查的推廣以及居民自我保健意識的增強，甲狀腺良性腫瘤檢出率不斷提高，其中以甲狀腺腺瘤最為常見。手術(shù)是臨床治療甲狀腺良性腫瘤重要方法，研究發(fā)現(xiàn)臨床診斷為單發(fā)腫塊的甲狀腺良性腫瘤患者，有超過30%術(shù)后病理證實為多發(fā)結(jié)節(jié)[1]。因此，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)方式主張行患葉甲狀腺全切或次全切術(shù)。但是，此法創(chuàng)傷較單純腫瘤摘除相對要大，手術(shù)可能誤切甲狀旁腺，引起甲狀旁腺功能減退及繼發(fā)問題，影響患者預(yù)后[2]。因此，如何保護甲狀旁腺、預(yù)防術(shù)中損傷成為領(lǐng)域內(nèi)關(guān)注和研究的重點。原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除和甲狀腺下動脈分支結(jié)扎是臨床行甲狀腺腺葉切除常用手術(shù)技術(shù)，本文現(xiàn)擇取我院近年收治病例，探討兩種方式在甲狀腺手術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺損傷的效果，為治療方案提供參考，以期減輕患者臨床痛苦，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2019年1月—2020年6月我院68例甲狀腺良性腫瘤行外科甲狀腺手術(shù)的患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組(34例)：男16例，女18例；年齡21～67歲，平均年齡(45.92±11.64)歲；甲狀腺腺瘤26例，甲狀腺間質(zhì)良性腫瘤5例，甲狀腺囊腫3例；患葉甲狀腺全切21例，甲狀腺次全切13例。甲狀腺下動脈分支結(jié)扎組(34例)：男15例，女19例；年齡22～65歲，平均年齡(46.11±10.87)歲；甲狀腺腺瘤28例，甲狀腺間質(zhì)良性腫瘤4例，甲狀腺囊腫2例；患葉甲狀腺全切22例，次全切12例。兩組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病理組織學(xué)檢查證實甲狀腺良性腫瘤，行甲狀腺切除手術(shù)；既往甲狀腺功能正常；無其他內(nèi)外科嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥；無導(dǎo)致血鈣(Ca2+)、甲狀旁腺激素(PTH)異常的其他疾病；無聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥；病例記錄、臨床資料等完整齊全；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中或術(shù)后病理證實為惡性腫瘤；僅行甲狀腺峽部手術(shù)及腔鏡輔助下的甲狀腺切除者；術(shù)后預(yù)防性補鈣患者；既往甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)史，以及頭頸部照射史；合并甲狀旁腺功能異常；術(shù)前6個月抗甲狀旁腺藥物治療史。

1.3 方法

1.3.1 原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組：患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中頸叢神經(jīng)組織麻醉或氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉起效后，頸前胸骨切跡上方1～2cm位置處做4～8cm弧形切口(Kocher切口)，逐層向下切開，顯露甲狀腺。解剖甲狀腺上極，常規(guī)分離內(nèi)側(cè)間隙，仔細(xì)分離動脈前支及伴行靜脈并貼近甲狀腺將其離斷，期間注意辨認(rèn)喉上神經(jīng)外支并加以保護。確認(rèn)無分支匯入上甲狀旁腺后，常規(guī)分離出甲狀腺上動脈后支，與靠近甲狀腺腺體位置處結(jié)扎。由上向下牽拉甲狀腺并向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露上位甲狀旁腺。辨認(rèn)真被膜，緊貼真被膜精細(xì)剝離甲狀旁腺及周圍血管，原位保留。同時，以Zuckerkandl結(jié)節(jié)為解剖標(biāo)志，將該結(jié)節(jié)向中線牽拉，分離假被膜，顯露喉返神經(jīng)。向下追蹤找到甲狀旁腺，仔細(xì)辨認(rèn)其與甲狀腺下動脈分支關(guān)系，緊貼甲狀腺真被膜結(jié)扎甲狀腺下動脈三級分支。沿喉返神經(jīng)向上追蹤至喉處，沿內(nèi)側(cè)離斷Berry韌帶至峽部，完全游離甲狀腺腺葉，取出送檢病理科快速冰凍檢查，確認(rèn)良性后常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，觀察無活動性出血后，置管引流，縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2 甲狀腺下動脈分支結(jié)扎組：本組術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法、手術(shù)切口與原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組一致。沿切口逐層分離皮膚及皮下組織，充分暴露甲狀腺，精細(xì)游離并結(jié)扎甲狀腺靜脈、上下級動脈的后分支和甲狀腺下血管三級分支，期間注意保留動靜脈主干，保護甲狀旁腺，后常規(guī)剝離甲狀腺腺葉并予以切除，術(shù)后處理同原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)中甲狀旁腺誤切(IPE)情況，統(tǒng)計發(fā)生率，IPE評價依據(jù)術(shù)中、術(shù)后病理組織學(xué)檢查，如可見甲狀旁腺即診斷為IPE。手術(shù)前及術(shù)后3d時，采集兩組靜脈血樣測定血Ca2+與PTH水平，統(tǒng)計低血Ca2+與低PTH發(fā)生率。指標(biāo)正常參考值：血Ca2+2.25～2.75mmol/L，PTH 15.0～65.0pg/ml，本研究以指標(biāo)值低于正常參考值下限為低Ca2+血癥和低PTH判定標(biāo)準(zhǔn)。隨訪3個月，統(tǒng)計兩組甲狀旁腺損傷相關(guān)臨床癥候群發(fā)生情況，觀察指標(biāo)：口唇、顏面或肢體麻木；肢體沉重；關(guān)節(jié)強直性屈曲；胸悶壓迫；焦慮、情緒不穩(wěn)定等精神癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IPE發(fā)生率比較 原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組IPE發(fā)生率為14.71%(5/34)，低于甲狀腺下動脈分支結(jié)扎組的32.35%(11/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組Ca2+與PTH比較 兩組術(shù)前血Ca2+與PTH平均水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組血Ca2+與PTH不同程度下降，但原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組下降程度相對要輕，與甲狀腺下動脈分支結(jié)扎組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)統(tǒng)計，原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組低Ca2+血癥與低PTH發(fā)生率也均低于甲狀腺下動脈分支結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血Ca2+與PTH水平及低Ca2+血癥與低PTH發(fā)生率比較

2.3 相關(guān)臨床癥候群 原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組術(shù)后甲狀旁腺損傷相關(guān)臨床癥候群發(fā)生率為5.88%，低于甲狀腺下動脈分支結(jié)扎組的20.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.872，P<0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀旁腺損傷相關(guān)臨床癥候群發(fā)生情況比較

3 討論

甲狀旁腺是人體重要內(nèi)分泌腺，雖然體積較小，但是一旦受損引起甲狀旁腺功能減退癥，可導(dǎo)致肌肉應(yīng)激增強、胃腸功能紊亂、骨骼改變、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管異常等多種癥狀，危害患者健康[3]。因此，手術(shù)治療甲狀腺疾病時，加強甲狀旁腺保護十分必要。

臨床以往行甲狀腺手術(shù)，將術(shù)中有無發(fā)生喉上、喉返神經(jīng)損傷作為評價手術(shù)質(zhì)量的指標(biāo)以及衡量手術(shù)成功性的標(biāo)準(zhǔn)。而為了有效避免上述問題的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生通常遵循上近下遠(yuǎn)的原則對甲狀腺的上下極進行處理，術(shù)中甲狀腺下動脈或動脈分支結(jié)扎[4]。但由于甲狀旁腺腺體解剖位置與形態(tài)變化的特殊性，其與周邊組織區(qū)分難度較大，術(shù)中游離結(jié)扎動脈很容易造成甲狀旁腺損傷，或是破壞甲狀旁腺血液供應(yīng)，造成甲狀旁腺慢性壞死，臨床應(yīng)用存在局限[5]。

為解決這一問題，有學(xué)者提出精細(xì)化解剖被膜的理念，嘗試甲狀腺術(shù)中不予結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，而是通過緊貼腺體真被膜進行超微化解剖[6]。此法后逐漸被接受并衍生出原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除，在達(dá)到治療目的的同時，可以保護甲狀旁腺，預(yù)防甲狀旁腺功能減退，現(xiàn)已在臨床得到廣泛使用。與傳統(tǒng)甲狀腺下動脈分支結(jié)扎相比，原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除強調(diào)緊靠甲狀腺真被膜精細(xì)解剖，不要求解剖處出下動脈后遠(yuǎn)離下極，遇到細(xì)小血管結(jié)扎，因此可以明確地保留甲狀旁腺，減少誤切，同時有效保留甲狀旁腺血供，防止術(shù)后甲狀旁腺缺血性壞死損傷[7]。實際操作中，當(dāng)甲狀腺上極游離完成后，向內(nèi)側(cè)輕旋顯露甲狀腺腺葉外側(cè)，仔細(xì)剝離和辨認(rèn)甲狀旁腺、甲狀腺下動脈分支血管及疏松結(jié)締組織，精細(xì)剝離以確保甲狀旁腺結(jié)構(gòu)完整、血運良好。識別甲狀旁腺時，需要與脂肪組織和淋巴結(jié)區(qū)分，三者在顏色上有一定差異，可以為識別提供參考，但由于血運受損，組織顏色變化，很可能導(dǎo)致誤認(rèn)[8]。對此，與脂肪識別可采用生理鹽水浮沉法來辨識，脂肪密度小會漂浮，旁腺腺體密度大而下沉，而淋巴結(jié)多呈灰白色，一般沿靜脈分布，相對裸露，術(shù)中必要時可切取小部分行快速病理進行明確[9]。本文結(jié)果顯示，原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除組甲狀旁腺誤切率、術(shù)后低Ca2+血癥發(fā)生率、低PTH發(fā)生率以及甲狀旁腺損傷相關(guān)臨床癥候群發(fā)生率均低于甲狀腺下動脈分支結(jié)扎組，與文獻報道結(jié)論相符[10]，肯定了此法的安全性及保護甲狀旁腺的臨床效果。

綜上所述，原位法被膜內(nèi)甲狀腺切除可有效減少甲狀旁腺誤切，預(yù)防甲狀旁腺損傷效果優(yōu)于甲狀腺下動脈分支結(jié)扎，可以降低術(shù)后低鈣血癥、低甲狀旁腺激素以及甲狀旁腺損傷相關(guān)臨床癥候群發(fā)生率，對提高手術(shù)安全、改善患者預(yù)后具有積極作用。