D2胃切除術中行No.14v淋巴結清掃對局部進展期遠端胃癌患者預后的影響*

常 喬

河南科技大學第一附屬醫院胃腸外科，河南省洛陽市 471000

胃癌是我國社會人口高發惡性腫瘤之一，具有高復發率及高死亡率等特征，我國多數胃癌患者在確診后已步入進展期，手術治療仍作為治療胃癌的首要方式[1]。手術過程中行標準淋巴結清掃術是提高手術治療效果的關鍵，目前胃癌D2根治術已經作為胃癌治療標準術式，然而對于術中行No.14v淋巴結清掃仍存有一定爭議[2]。對此,本次研究旨在探索D2胃切除術中行No.14v淋巴結清掃對局部進展期遠端胃癌患者預后的影響，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2016年6月期間局部進展期遠端胃癌的50例患者為研究對象，按照隨機數表法分為研究組與對照組，各25例。納入標準：(1)經檢查確診為胃癌者[3]；(2)腫瘤位于胃中下部；(3)年齡>18歲者；(4)術前未接受新輔助化療；(5)術后TNM分期為ⅡA、ⅡB期者；(6)對研究知情且自愿參與。排除標準：(1)伴有其他嚴重器質疾病或遠處臟器轉移者；(2)精神異常或意識模糊者；(3)妊娠或哺乳期婦女。剔除標準：研究過程中失訪死亡患者。研究組患者男13例，女12例；年齡21～78歲，平均年齡(48.57±5.13)歲；腫瘤位置：胃中部11例，胃下部14例；TNM分期：ⅡA期15例，ⅡB期10例。對照組患者男15例，女10例；年齡22～77歲，平均年齡(48.68±5.21)歲；腫瘤位置：胃中部12例，胃下部13例；TNM分期：ⅡA期14例，ⅡB期11例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：予以患者D2胃切除術。首先進入腹腔鏡鏡頭探查腹腔，于右側腋前線肋緣下2cm處腹肌及左鎖骨中線平臍上2cm處附近定位，在腹腔鏡的引導下進5mm trocar做輔助操作孔，右鎖骨中線平臍上2cm處附近放置10mm trocar作為主操作孔，整塊切除胃及周圍膜組織，清掃No.3、4、5、6、7、8、9、12a等淋巴結，將第6組淋巴結取出。

1.2.2 研究組：在對照組基礎上行No.14v淋巴結清掃，具體方法如下：解剖游離橫結腸系膜薄層膜性結構及其下脂肪結締組織，沿著結腸中血管表面前行，直到跨過胰腺鉤突并達到胰頸部下緣，牽拉胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈根部與主干，清掃No.14v淋巴結，切除該部位淋巴結，清掃范圍為胰腺下緣、結腸中靜脈、左側至腸系膜上靜脈左緣、右側至腸系膜下靜脈與胰十二指腸下前靜脈匯合部。

1.2.3 血清腫瘤標志物檢測方法：術前及術后3年時，分別采集患者空腹靜脈血3ml，離心后采用電化學發光分析儀檢測癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA199、CA724)水平。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術相關指標(手術時間、術中出血量、平均淋巴結清掃數量)評估差異；比較術前及術后3年時，兩組患者血清腫瘤標志物(CEA、CA199、CA724)水平變化；比較術后1個月內，兩組患者并發癥發生情況差異；比較術后1年時及術后3年時，兩組患者生存率(總生存率、無進展生存率)及淋巴結轉移率情況變化。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS19.0分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標評估比較 兩組患者手術時間、術中出血量比較無統計學意義(P>0.05)，研究組患者平均淋巴結清掃數量明顯多于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標評估比較

2.2 兩組患者血清腫瘤標志物評估比較 術后3年時，兩組患者CEA、CA199、CA724水平均較術前顯著降低(P<0.05)，且研究組明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清腫瘤標志物評估比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 術后1個月內，兩組患者肺部感染、胸腔積液、吻合口瘺、腸梗阻發生率比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者術后生存率及淋巴結轉移率結果比較 術后3年時，研究組患者總生存率、無進展生存率均明顯高于同一時間對照組(P<0.05)，且淋巴結轉移率均明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后生存率及淋巴結轉移率結果比較[n(%)]

3 討論

胃癌作為目前發病率最高的惡性腫瘤之一，針對其治療方式以及延長生存期一直是研究重點，由于腫瘤局部侵襲及轉移特征，單純手術切除局部進展胃癌的手術方式，難以有效根治胃癌，患者遠期復發率及轉移率高達90%以上，嚴重影響患者疾病預后以及生存質量[4]。臨床研究表明，擴大根治范圍無法增加患者生存時間及生存率，合理評估手術范圍是胃癌外科治療的關鍵及難點之一[5]。

No.14v組淋巴結作為第二站淋巴結，就此進行徹底清掃手術方式對局部進展期遠端胃癌患者預后發揮重要作用[6]。近年來，隨著對胃癌淋巴結轉移規律不斷探究，淋巴結清掃范圍愈加細致，臨床對于進展期胃癌公認的淋巴結清掃范圍為D2淋巴結清掃，然而對于第二站淋巴結范圍也逐漸發生變化[7]。淋巴結復發轉移是影響胃癌患者術后生存率的重要指征之一，故淋巴清掃徹底性成為胃癌根治術的有效標志，而淋巴結清掃數量是淋巴清掃徹底性的判斷標準[8]。胃周淋巴結引流具有一定規律，在胃癌淋巴結回流過程中，No.14v淋巴結直接接受No.6淋巴結產生的部分淋巴回流，尤其當No.6淋巴結陽性時，No.14v淋巴結轉移率極大增加，導致患者預后不佳[9]，對于局部進展期遠端胃癌患者，術中行No.14v淋巴結清掃可使患者獲益[10]。胃癌根治術后，患者常并發胃排空障礙、吻合口瘺及肺部胸腔感染等并發癥，嚴重影響患者預后效果，因此并發癥發生率也作為手術安全性的重要指征之一[11]。在本研究中，予以No.14v淋巴結清掃的研究組患者，其手術時間、術中出血量與未采取No.14v淋巴結清掃的對照組患者相比無明顯差異，而研究組患者平均淋巴結清掃數量明顯多于對照組，且兩組患者肺部感染、胸腔積液、吻合口瘺、腸梗阻各項術后并發癥發生率比較無顯著差距。這說明D2胃切除術中行No.14v淋巴結清掃對局部進展期遠端胃癌患者，可最大限度降低淋巴結數量，同時保證患者手術安全，一定程度上避免術后并發癥的發生風險。

研究指出，No.6淋巴結是No.14v淋巴結的前哨淋巴結，對于術中發現有No.6淋巴結轉移時，及時行No.14v淋巴結清掃，會使患者生存率明顯提高[12]。CEA是臨床上廣泛應用的腫瘤標志物之一，在胃癌發生情況下，其抗原重新表達，從而血液中CEA水平大幅升高[13]；CA199是糖類蛋白腫瘤標志物，是診斷消化道癌癥的重要指征之一[14]；CA724作為一種高分子量糖蛋白抗原，廣泛分布于人體胃部、結腸及胰腺等腫瘤部位當中，是胃癌特異性腫瘤標志物[15]。本研究發現，研究組接受No.14v淋巴結清掃，在術后3年時，患者血清腫瘤標志物CEA、CA199、CA724水平均較術前顯著降低，且明顯低于同一時間對照組，患者在術后1年及術后3年分別進行術后隨訪，發現在術后3年時，研究組患者總生存率、無進展生存率均明顯高于同一時間對照組，且淋巴結轉移率均明顯低于同一時間對照組。

綜上所述，局部進展期遠端胃癌患者采用D2胃切除術中行No.14v淋巴結清掃，能夠增加淋巴結清掃數量，降低患者腫瘤標志物水平，保證術后安全性，提高其術后生存率，降低淋巴結轉移率。