存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的晚期胃癌患者一線化療期間聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果觀察

王潤(rùn)潔 夏丹丹 劉超英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 江蘇 無(wú)錫 214023）

晚期腫瘤病人大多存在營(yíng)養(yǎng)障礙。化療可以加重營(yíng)養(yǎng)障礙，影響化療耐受性及化療效果。術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者恢復(fù)及生存的益處已有較多研究，但晚期胃癌患者一線化療期間聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)療效、免疫功能及預(yù)后的影響尚不明確。本研究回顧性統(tǒng)計(jì)70 例經(jīng)過(guò)一線化療的晚期胃癌患者數(shù)據(jù)，根據(jù)化療期間有無(wú)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分組，分析營(yíng)養(yǎng)狀況、化療療效、免疫功能及生存時(shí)間的差異，以探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)晚期胃癌化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年12 月—2016 年10 月我院收治的70 例晚期胃腺癌病人，均經(jīng)病理確診；男41 例，女29 例，年齡27 ～84歲，中位年齡69 歲；臨床分期Ⅳ期（2010 版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC）惡性腫瘤TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)），東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)身體狀況評(píng)分0 ～2 分；預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening,NRS）2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估NRS ＞1 分；既往未接受化療及放療，或接受術(shù)后輔助放化療至復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間大于6 月；有可評(píng)價(jià)病灶；腸道營(yíng)養(yǎng)吸收功能無(wú)障礙；無(wú)肝、腎、心等重要臟器功能明顯異常；完成至少一療程化學(xué)治療；治療前后有完整身高、體重、血常規(guī)、白蛋白、淋巴細(xì)胞亞群數(shù)據(jù)；治療后有規(guī)范療效評(píng)估結(jié)果及完整生存資料。

1.2 治療方案

所有病人均接受胃癌一線化療，化療方案包括：DCF 方案：多西他賽75mg/m2d1+DDP 35mg/m2d1 ～2+CF 200mg/m2+5-FU 750mg/m2d1 ～5，28 天為1 個(gè)周期，2 周期為1 個(gè)療程。mFolFox6：奧沙利鉑85mg/m2d1+CF 400mg/m2d1+5-FU400mg/m2d1 2400mg/m2civ 46h，14d 為1 個(gè)周期，4 周期為1 個(gè)療程。按化療期間有無(wú)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療分為：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組40 例：在營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉口服，熱量供給為300 ～750kcal/d，分2 ～4 次口服。對(duì)照組30 例：化療期間僅予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。兩組病人在化療期間均未給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

化療前及第1 個(gè)療程化療結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)兩組病人體重，血清總蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)據(jù)及淋巴細(xì)胞亞群數(shù)據(jù)。病人化療前行CT 檢查，化療6 ～8 周后行CT 檢查評(píng)價(jià)療效。有效及穩(wěn)定的病例4 周后確認(rèn)療效。療效按RECIST1.1 實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）及進(jìn)展（progression disease，PD）。電話隨訪病人家屬，統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Kaplan-Meier 法及Log-rank 檢驗(yàn)計(jì)算兩組病人生存率并繪制生存曲線。P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

化療前兩組病人在性別、身體狀況評(píng)分、轉(zhuǎn)移情況、年齡、體重、體重指數(shù)（BMI）、血紅蛋白、血清白蛋白數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人選用化療方案比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病人治療前一般資料及營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組病人治療前一般資料及營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組病人化療后體重、血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白輕度升高，白細(xì)胞輕度降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。對(duì)照組病人化療后各項(xiàng)指標(biāo)均降低，其中白細(xì)胞、血清白蛋白、血紅蛋白降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。淋巴細(xì)胞亞群檢查結(jié)果：化療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組CD4、CD8、CD4/CD8、CD19 降低，NK 升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。對(duì)照組化療后CD4、CD8 升高、CD4/CD8、CD19、NK 降低，其中CD8 升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病人化療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表2 兩組病人化療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

注：*P ＜0.05

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（n=40） 對(duì)照組（n=30）化療前 化療后 t P 化療前 化療后 t P體重（kg） 53.0±8.8 53.0±9.6 0.0 0.98 53.7±7.5 51.3±8.3 2.2 0.05白細(xì)胞（×109/L） 5.4±2.3 5.2±1.9 0.7 0.50 5.8±2.2 5.0±2.2* 2.4 0.04血清總蛋白（g/L） 63.0±7.2 62.4±8.5 0.5 0.64 63.5±5.1 60.4±3.2 2.2 0.05血清白蛋白（g/L） 34.1±4.8 34.2±5.4 0.2 0.81 36.7±4.7 33.7±5.9* 2.6 0.03血紅蛋白（g/L） 107.0±20.0 108.2±14.3 0.5 0.64 112.7±16.1 101.9±14.2* 2.6 0.04 CD4（%） 38.8±10.0 37.7±10.0 0.7 0.51 32.3±5.9 36.8±8.9 1.6 0.14 CD8（%） 26.9±9.6 26.6±9.0 0.2 0.87 23.7±7.8 30.4±7.9* 3.2 0.01 CD4/CD8（%） 1.7±1.01 1.6±1.0 1.0 0.32 1.9±0.9 1.3±0.6 1.0 0.35 CD19（%） 8.8±5.1 8.5±4.9 0.3 0.78 8.9±3.6 7.0±3.2 2.0 0.08 NK（%） 18.8±8.8 19.2±10.9 0.2 0.82 24.0±11.0 17.6±6.1 2.0 0.07

2.3 療效比較

兩組病人化療后CR 均為0，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組PR 27.5%(11/40)，對(duì)照組PR 30.0%(9/30)，兩組療效的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人化療療效對(duì)比[n（%）]

2.4 生存時(shí)間

KaplanMeier 生存分析顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組組中位生存時(shí)間為13.0（95% CI：11.76 ～14.24）個(gè)月；對(duì)照組為11.9（95% CI：10.29 ～13.51）個(gè)月，兩組累積生存函數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.84，P=0.05）。生存曲線圖顯示隨著生存時(shí)間延長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組有生存獲益趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和對(duì)照組病人生存曲線圖

3.討論

嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良在胃癌患者中常見(jiàn)[1]。趙群等[2]應(yīng)用病人提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表（Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)評(píng)估初診進(jìn)展期胃癌，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30.41%。文獻(xiàn)報(bào)道胃癌患者術(shù)前、術(shù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以對(duì)傷口愈合、營(yíng)養(yǎng)狀況改善及免疫功能的改善有益[3-4]，但缺乏晚期胃癌患者化療期間聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)化療療效及生存的大規(guī)模臨床研究結(jié)果。小樣本隨機(jī)研究中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的晚期胃癌患者在化療期間給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后血清白蛋白水平、BMI、血清總蛋白顯著高于對(duì)照組[5]。在本研究中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組病人化療后體重、白細(xì)胞、血清總蛋白僅輕度降低，血清白蛋白、血紅蛋白反而輕度升高，提示化療對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況未造成不良影響，病人有更好的體質(zhì)狀態(tài)繼續(xù)完成抗腫瘤治療。而未行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人化療后體重、白細(xì)胞、血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白均降低，其中白細(xì)胞、血清白蛋白、血紅蛋白降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示對(duì)照組病人營(yíng)養(yǎng)狀況、對(duì)化療的耐受情況不佳，可能造成化療無(wú)法規(guī)范進(jìn)行，從而對(duì)生存情況造成不良后果。在本研究中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)病人化療的療效無(wú)明顯影響。

胃癌患者手術(shù)、放化療等治療方法會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致病人的免疫功能下降[6]。張文榮等[7]研究表明腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)能促進(jìn)胃癌根治術(shù)后病人機(jī)體免疫功能提高,促進(jìn)傷口愈合及預(yù)防并發(fā)癥。毛宏銘等[8]研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可顯著改善胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，且其改善程度顯著優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持。但目前靜脈化療期間聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)免疫功能的影響報(bào)道較少。本研究表明進(jìn)展期胃癌患者一線化療期間應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后淋巴細(xì)胞亞群變化統(tǒng)計(jì)學(xué)均無(wú)差異，提示免疫功能保持基本穩(wěn)定。而對(duì)照組化療后CD4、CD8 升高、CD4/CD8 降低，CD19、NK 降低，其中CD8 治療后升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示晚期胃癌患者一線化療后免疫功能有異常，未聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人CD8（抑制性T 淋巴細(xì)胞）升高明顯，可能造成免疫功能下降。

本研究回顧性統(tǒng)計(jì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的晚期胃癌患者化療后的生存情況，結(jié)果顯示聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后病人生存時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差距可能與本研究非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不夠充足及樣本量小有關(guān)。雖然我們的研究是個(gè)單中心小樣本回顧性分析研究，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療簡(jiǎn)單易行，對(duì)晚期胃癌治療獲益良多，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)該在晚期胃癌患者化療期間予以應(yīng)用。