不同麻醉深度下腹腔鏡手術老年患者POCD 與血清S-100β 蛋白水平相關性分析

林立榮 覃東克 伍鳳潔

（佛山市順德區倫教醫院 廣東 佛山 528308）

術后認知功能障礙（POCD）是老年患者手術后常見并發癥，與手術創傷、感染、麻醉、心理因素等密切相關，麻醉深度對POCD發病率的影響仍然存在爭議。腹腔鏡手術臨床應用日趨廣泛，在老年患者中因創傷小、恢復快尤為突出。我科選擇60 例腹腔鏡下腹部手術老年患者，研究以不同麻醉方法控制麻醉深度，對比分析POCD 發生率與血清S-100β 蛋白濃度的變化趨勢，經醫學倫理委員會批準，對其相關性進行分析，總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年12 月我科60 例擇期腹腔鏡下腹部手術的患者,ASA Ⅰ～Ⅲ級，預計手術時間1h ～3h。排除對象：有癥狀的神經系統疾病、需服用抗抑郁藥、已確診存在阿爾茨海默癥、酗酒或嚴重心血管、肝、腎疾患。術前測試不依從、無法溝通，以及不能完成術后隨訪者。體重波動范圍超過標準體重的±25%。組間年齡、性別、手術時間、簡易智能量表（MMSE 評分）等臨床資料比較差異無統計學意義(見表1）。所有入選患者均對研究過程知情同意。

1.2 方法

將60 例患者隨機分兩組，每組各30 例。術前用藥：鹽酸戊乙奎醚0.1mg/kg，麻醉誘導前靜脈注射。深麻醉組行氣管插管全身麻醉，BIS 控制在45 ～50；淺麻醉組行硬膜外復合喉罩全麻，BIS 控制在55 ～60。入室后全程監測脈搏、指血氧飽和度、心電圖、無創血壓、呼氣末二氧化碳。麻醉前后、術中、術畢復蘇過程腦電雙頻指數（BIS）。麻醉方法：淺麻醉組行T12～L1或L1-2硬膜外穿刺置管，于0.5%鹽酸羅哌卡因分次注射，出現合適的麻醉平面后靜脈誘導置入喉罩行復合全身麻醉：深麻醉組行氣管插管全麻，兩組患者麻醉誘導方法相同：靜脈泵注鹽酸右美托咪定0.1μg/kg、推注芬太尼0.2μg/kg、維庫溴銨0.8mg/kg 及丙泊酚2mg/kg。氣管插管或喉罩成功置入后連接麻醉機連行機械通氣，潮氣量6 ～8mL/kg，頻率12 ～15 次/min，血氧飽和度不低于95%，調節通氣量呼氣末二氧化碳維持在35 ～45mmHg。麻醉維持方法：以丙泊酚泵注速度及七氟醚吸入濃度調節BIS 值在組間的要求范圍，二組麻醉用藥種類相同。

表1 兩組患者術前一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者術前一般資料的比較（±s）

分別于術后1 天、術后7 天抽取靜脈血4ml，離心20min 后取2ml 血清為標本，檢測S-100β 蛋白濃度。并行簡易智能精神狀態檢查量表評分（MMSE）：測試計算、定向、重復和記憶力、語言實踐能力，測試結果較術前下降≥2 分，即可診斷為POCD。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS16.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者術后1d、7d 血清S-100β 蛋白水平比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后認知功能障礙發生率淺麻醉組顯著低于深麻醉組，差異有統計學意義(P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清S-100β 蛋白水平與術后POCD 發生率比較

3.討論

術后認知功能障礙是指手術及麻醉后發生的一種認知能力下降，精神、行為紊亂，記憶力、語言表達、理解能力受損。嚴重影響社會適應能力、自理能力，可延遲術后康復，增加術后病死率，加重社會和家庭經濟負擔等危害。POCD 在老年患者中發病率高，術后隨訪不細致忽略了輕癥患者，缺少追蹤難于發現遠期仍有癥狀的患者。是老年患者常見短期或長期術后并癥，嚴重影響了患者術后生活質量。簡易智能精神狀態檢查量表評分法對POCD 的評價方法最為簡單可行[1]。

高齡是最為明確的導致POCD 的因素[2]，高齡導致患者神經系統退行性改變，增加圍術期神經系統并發癥的風險。術前的高甘油三酯、高血糖、高血壓病史，低血壓、缺氧、術前用藥如抗膽堿酯酶類藥物、手術創傷、感染等均與其發病密切相關。受教育程度、麻醉和手術時間[3]，腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹壓力及氣腹時間也是重要因素。術后臥床、呼吸道感染，麻醉復蘇時間延長、轉送ICU 等均與POCD 的發生有關。POCD 是多因素導致的病理現象，全身麻醉藥物是其中一個致病因素[4]。麻醉因素有麻醉方式、麻醉藥物。麻醉可能導致患者中樞神經系統炎癥、膽堿能神經功能改變等[5]。有文獻報道，老年患者行區域阻滯麻醉POCD 發生率低于全身麻醉，可能因麻醉、鎮痛藥用量相關。因此，有學者建議老年患者應盡可能采用區域阻滯麻醉[6-7]。人口老齡化時代已到來，老年患者接受手術的比例越來越高，減少術后并發癥，加速術后康復也越來越受到重視，成為了手術相關專業研究熱點。麻醉對POCD 發生的影響有不同觀點，麻醉深度對老年患者POCD 的研究已引起廣泛關注。

BIS 是對腦電圖的功率和頻率雙頻分析的混合信息合成的數字，以0 ～100 表示，能反映大腦皮層抑制程度，可用于監測麻醉、鎮靜深度、預計或診斷腦死亡，協助診斷神經系統疾病有重要價值。BIS40 ～60 是臨床麻醉范圍。因此全麻過程監測腦電雙頻指數非常必要，應確保合適的麻醉深度，降低手術應激反應，維持各項生命體征平穩，減少術中知曉發生率，也避免麻醉過深，減少蘇醒延遲等方面起到重要作用。BIS 是臨床上監測麻醉深度無創、簡易的手段[8]。BIS 值低于40 為深度麻醉；40 ～59 是最常用麻醉深度；60 ～79 時為淺度麻醉；清醒狀態下數值在80 ～100。本研究將患者隨機分為淺麻醉組和深麻醉組，30 例深度麻醉組行氣管插管全麻，術中 BIS 值在45 ～50；另30 例行硬膜外復合喉罩全麻（淺麻醉組），BIS 控制在55 ～60。結果顯示BIS 值控制在55～60 的復合淺全麻組術后1、7d POCD 的發生率均顯著低于BIS 值45 ～50 的深麻醉組。較淺麻醉可以促進術后認知功能的恢復并減少麻醉藥物的使用量。但有報道結果顯示較低BIS值POCD 的發生率更低，可能是由于深麻醉可以降低腦組織細胞代謝率、起中樞保護作用[9-10]，減少內隱記憶、避免心理創傷，降低術中的應激反應及炎癥反應，利于早期認知功能的恢復，可降低POCD 遠期的發生率，但有待進一步證實[11]。高齡患者全麻后易影響認知功能，合理應用麻醉藥物與合適的麻醉深度非常重要。亦有的研究結果顯示麻醉深度與POCD的發生并無關聯，麻醉深度對 POCD 的影響仍存在爭議。

血清和腦脊液中S-100β 蛋白的變化與神經系統的損傷有關，95%存在于腦組織中，是神經膠質的特異性標記蛋白。中樞神經組織細胞損傷時血清濃度可出現異常[12]。有文獻報道POCD 患者血清S-100β 蛋白濃度升高，可能POCD 的生物化學機制[13-14]，可為POCD診斷提供參考價值。S-100β蛋白有特異性高，化學性質穩定，麻醉藥物不干擾檢測結果。本研究中麻醉深度不同，BIS 值均控制在臨床麻醉范圍之內，結果顯示術后第1、7 天血清S-100β 蛋白深度并無顯著差異。但淺麻醉組 POCD 發生率顯著低于深麻醉組，可能采用復合麻醉良好鎮痛，減少全麻醉藥物用量有關，從而為老年手術患者麻醉方式的選擇提供參考。文獻報道60 歲以上老年患者在接受腹部外科手術后1 周術后認知功能障礙的發生率為25%,即使在術后3 個月,其發生率仍高達10%[15]。本研究樣本量過少，術后隨訪時間短，麻醉深度對POCD 遠期的影響仍需進一步探討。