具有自殺傾向的抑郁癥患者睡眠腦電圖特點

戴春曉 高力舒 張海生 尚玉珊 謝健

[關鍵詞] 抑郁癥;自殺;多導睡眠;REM期睡眠

[中圖分類號] R749.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0117-05

Characteristics of sleep electroencephalogram in depression patients with suicidal tendency

DAI Chunxiao? ?GAO Lishu? ?ZHANG Haisheng? ?SHANG Yushan? ?XIE Jian

Department of Clinical Psychology， Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To explore the characteristics of sleep EEG in patients with suicidal depression and the correlation between abnormal sleep parameters and suicide risk. Methods From January 2017 to December 2019， a total of 71 patients with depression at risk of suicide， 66 patients with depression at no suicide risk， and 65 patients normal controls hospitalized in the Department of Clinical Psychology in the Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of medicine were monitored by polysomnography.The various sleep parameters were compared. The correlation between abnormal EEG indicators and the risk of suicide in depression was explored. Results ① There were significant differences in HAMD24 and HAMA among the three groups（P<0.01）. HAMD24 in the suicide risk group was significantly higher than the suicide risk group （P<0.01）.There was no significant difference in HAMA between the two groups （P>0.05）.②There were significant differences in the total sleep time （TST）， sleep latency （SL）， the percentage of non-rapid eye movement sleep stage one （NREM1%）， REM latency （RL）， REM density （RD）， among the three groups （P<0.05）. There was no significant difference in pairwise comparisons （P>0.05）. The sleep maintenance rate （SM%）， wake time （A）， NREM2%， NREM3%+4%， rapid eye movement sleep percentage （REM%）， rapid eye movement sleep time （REMT）， REM activity （RA）， REM intensity （RI） parameters were significantly different among the three groups （P<0.01）.And there were significant differences in pairwise comparisons between the three groups（P<0.01）.③After controlling the two factors of anxiety and depression， the risk of suicide was still positively correlated with RA （r=0.333， P<0.01）， RI（r=0.279，P<0.01）， and RD（r=0.148， P<0.01）. Conclusion Depression patients at risk of suicide have more extensive sleep indicator abnormalities， and abnormal sleep in the REM phase may indicate a high risk of suicide.

[Key words] Depression; Suicide; Polysomnography; REM sleep

抑郁癥是有高自殺風險的常見精神疾病[1]，11%～63%的抑郁癥患者有自殺觀念[2]，而15%的患者存在著多次的自殺未遂[3]。諸多研究結果提示睡眠紊亂和自殺之間存在著關聯[4-5]，失眠可能是自殺的一個獨立風險因子[6]。睡眠紊亂幾乎貫穿抑郁癥發生、發展及疾病的轉歸，不僅影響抑郁癥的發生，更會影響抑郁嚴重程度甚至復發[7]。抑郁癥患者存在著多個睡眠腦電圖參數的改變[8]，但抑郁癥自殺風險與多導睡眠參數相關性的報道國內外不多。本研究探討具有自殺傾向的抑郁癥患者的睡眠腦電圖特征，并試圖探索異常的睡眠指標與自殺風險的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為2017年1月至2019年12月在杭州市第一人民醫院臨床心理科住院患者。納入標準[9]：①年齡18～65歲;②本次發作符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（Diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-5）重性抑郁障礙的診斷標準[10];③24項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD24）總分≥20分;④未服用任何抗抑郁藥及其他精神藥物，或入組前停用該類藥物4周以上。排除標準[11]：①妊娠及哺乳期婦女;②藥物、酒精依賴者;③排除有嚴重軀體疾病及精神活性物質依賴者;④排除有睡眠呼吸暫停綜合征者。符合標準者137例。采用M.I.N.I（the MINI-International neuropsychiatric interview，M.I.N.I.）自殺模塊來評估自殺風險，該模塊共6個問題[12]：①您是否覺得死了會更好或者希望自己已經死了？回答是計1分;②您是否想要傷害自己？回答是計2分;③您是否想到自殺？回答是計6分;④您是否有自殺計劃？回答是計10分。⑤您是否有過自殺未遂的情況？回答是計10分。以上均為最近1個月的情況。⑥您一生當中是否曾經有過自殺未遂的情況？回答是計4分。以上①～⑥問題回答否均為0分。將以上問題分數相加，總分0分為無風險，計為0分1～5分為低風險，計為1分;6～9分為中等風險，計為2分，≥10分為高度風險，計為3分。其中0分為無自殺風險組，66例，其中男18例，女48例，平均年齡（45.61±11.72）歲，平均體重（59.15±10.31）kg，平均身高（163.14±7.02）cm。≥1分為有自殺風險組，共71例，其中男17例，女54例，平均年齡（43.52±13.74）歲，平均體重（58.44±9.36）kg，平均身高（162.90±7.48）cm。

對照組：選擇同期在我院體檢中心體檢者，自愿參加本次實驗。入組標準[9]：①年齡18～65歲;②未發現心、肝、肺、胰、腎等臟器的重大疾病;③無精神疾病史，一級親屬無精神疾病史;④無酒精及藥物濫用史，無精神類藥物服用史。符合標準者共65例，其中男22例，女43例，平均年齡（45.47±10.56）歲，平均體重（61.48±9.90）kg，平均身高（164.52±7.89）cm。

三組間年齡（F=0.073，P=0.930）、性別（χ2=1.686，P=0.430）、體重（F=1.740，P=0.178）、身高（F=0.915，P=0.402），經單因素方差分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有受試均書面知情同意，并經本院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 診斷及量表評定? 由至少2名經過培訓的精神科主治醫師及以上級別醫生對患者做出抑郁癥的臨床診斷，漢密爾頓抑郁量表24項（Hamilton depression scale，HAMD24）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和M.I.N.I.自殺模塊均由精神科醫師評估。

1.2.2 多導睡眠監測? 以病例組和對照組為受試者，入院第1天白天評價HAMD、HAMA量表，夜間正式記錄多導睡眠圖。受試者睡在安靜、舒適的單人房間內，做好安全保護措施，室溫控制在20～28℃。記錄前囑受試者按平時生活習慣及作息時間睡眠。若受試夜睡眠因外界干擾致使睡眠明顯不同于平時，于第二夜重復監測一次，如仍不同于平時，該例受試者剔除研究。其中女性在月經期不作檢查。儀器采用澳大利亞Compumedics便攜式多導睡眠儀（型號Somté），連續同步記錄9 h腦電圖（C3/A2，C4/A1，O1/A2，O2/A1），雙導眼動電圖，口鼻氣流，胸腹呼吸監測，2導心電，血氧飽和度記錄，于夜間21：30開始記錄，次晨6：30停止記錄。所有數據采用Compumedics公司提供的睡眠腦波分析程序（ProFusion PSG 2）自動分析并經人工目測糾正。

1.2.3 多導睡眠圖指標? 包括總睡眠時間（Total sleep time，TST）、睡眠潛伏期（Sleep latency，SL）、睡眠維持率（Sleep maintenance， SM%）、非快動眼睡眠1期百分比（Non-rapid eye movement sleep，NREM1%）、非快動眼睡眠2期百分比（NREM2%）、非快動眼睡眠3/4期百分比（NREM3%/4%）、覺醒時間（Awakening time，AT）、快動眼睡眠百分率（Rapid eye movement sleep，REM%）、REM時間（REM time，REMT）、REM潛伏期（REM latency，RL）、REM密度（REM density，RD）、REM活動度（REM activity，RA）、REM強度（REM intensity）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。對三組間多導睡眠圖各指標做單因素方差分析（Tamhane t2檢驗）;多導睡眠圖各睡眠參數與M.I.N.I自殺分值的相關性分析采用Pearson相關分析及偏相關分析，顯著性水準取α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組HAMD24、HAMA比較

三組HAMD24、HAMA比較，差異均有統計學意義（F=2003.230，P<0.01;F=587.873，P<0.01），有自殺風險組與無自殺風險組HAMD比較，差異有統計學意義（t=8.074，P=0.000<0.01），有自殺風險組與無自殺風險組HAMA比較，差異無統計學意義（t=0.427，P=0.670>0.01）。見表1。

2.2 三組多導睡眠腦電圖各參數比較

TST、SL、NREM1%、RL，RD各參數三組間比較，差異有統計學意義（P均<0.05），有自殺風險組與無自殺風險組之間兩兩比較，差異均無統計學意義（P=0.28，0.098，0.237，0.511，0.903，P均>0.05）。SM%、A、NREM2%、NREM3%/4%、REM%、REMT、RA、RI各參數三組間比較，差異有統計學意義（P均<0.01），有自殺風險組與無自殺風險組兩兩比較，差異有統計學意義（P=0.006，0.001，0.003，0.004，0.000，0.004，0.000，0.000， P均<0.01）。見表2。

2.3 自殺風險與一般資料相關性

自殺風險與性別、年齡、身高、體重等無相關。自殺風險與HAMD（r=0.553，P<0.01）、HAMA（r=0.449，P<0.01）顯著相關。見表3。

2.4 自殺風險與睡眠參數的相關性

自殺分值與睡眠總時間（r=0.393，P<0.01）、睡眠維持率（r=0.474，P<0.01）、NREM2%（r=0.304，P<0.01）、NREM3%+4%（r=0.438，P<0.01）、REM潛伏期（r=0.246，P<0.01）負相關，與睡眠潛伏期（r=0.363，P<0.01）、覺醒時間（r=0.490，P<0.01）、NREM1%（r=0.413，P<0.01）、REM%（r=0.319，P<0.01）、REM活動度（r=0.510，P<0.01）、REM密度（r=0.239，P<0.01）、REM強度（r=0.533，P<0.01）呈正相關，與REM時間（r=0.121，P=0.086>0.05）無相關性。在控制焦慮、抑郁兩因子后，自殺分值仍與REM活動度（r=0.333，P<0.01），REM強度（r=0.279，P<0.01），REM密度（r=0.148，P<0.01）呈正相關，與其他睡眠參數無相關。見表4。

3 討論

睡眠障礙是抑郁癥的常見癥狀之一，也是抑郁癥發作的危險因素[13]。約90%的抑郁癥患者存在睡眠障礙[8]，其臨床主要表現為入睡困難，入睡時間長，睡眠質量下降，睡眠維持障礙，覺醒次數增多等。單純依靠患者對睡眠的主觀感受來評定或預測抑郁癥的發生以及自殺風險的評估顯然缺乏科學依據。PSG檢查為臨床提供抑郁癥患者客觀、詳細的睡眠數據，也為我們研究抑郁癥的腦電生理提供了客觀依據。本研究中，兩組抑郁癥患者較對照組均存在睡眠總時間縮短、睡眠潛伏期延長、睡眠維持率降低、覺醒時間延長、NREM1%增加，慢波睡眠百分比減少、REM%及REM時間增加、REM潛伏期縮短、REM密度和強度增加等睡眠指標的異常，這與既往國內外的一些研究結果一致[14-15]，提示抑郁癥患者存在著慢波睡眠和REM睡眠的異常。有研究發現，慢波睡眠和REM睡眠的變化與體內5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素遞質系統有關[16]，從神經生化角度上反映睡眠障礙與抑郁癥的發病有密切關系。

本研究進一步比較有無自殺風險的抑郁癥患者多導睡眠參數的差異，結果顯示有自殺風險組存在著更長的覺醒時間、NREM2%失衡、更短的NREM3%+4%期睡眠、更高的REM%及更高的REM活動度和REM強度，提示有自殺風險組的患者更頻繁的覺醒，更短的深睡眠以及更嚴重的REM睡眠脫抑制，這與既往的一些研究[17]相一致。Agargun等[18]早在2003年對照研究抑郁癥患者有自殺風險組與無自殺風險組REM睡眠和自殺傾向的關系，發現有自殺風險組與無自殺風險組相比睡眠百分比更高，REM睡眠潛伏期更短。上述現象提示，具有自殺風險的抑郁癥患者存在更為低質量的睡眠，可能造成對情緒調節失控，個體應對復興情緒的能力受損，產生絕望、無助等負面情緒，導致自殺風險增加[19]。

既往研究抑郁癥的自殺意念發生率為42.8%～55.4%[20]，自殺風險是普通人群的21倍，因此尋找可預測抑郁癥自殺風險的客觀指標一直是研究工作的重心。既往的一些研究提示失眠是罹患抑郁癥的獨立危險因素[6]。本研究結果發現M.I.N.I.自殺模塊的自殺分值與睡眠潛伏期、NREM1%、覺醒時間、REM%、REM活動度及REM強度呈正相關。同時顯示有自殺風險的抑郁癥患者組HAMD分值更高，差異有統計學意義（P<0.05），且HAMD、HAMA分值與自殺風險存在顯著正相關。在控制抑郁、焦慮兩因子后，自殺風險仍與REM活動度、REM強度、REM密度呈正相關，提示了REM睡眠的脫抑制預示一定的自殺風險。REM期睡眠的抑制障礙是抑郁癥睡眠障礙的研究熱點，在一些研究中甚至被認為是生物標記或是“內在表型”[21]。其機制可能是中縫背核、海馬、杏仁核、視前區、腦干網狀結構等處5-HT參與睡眠-覺醒的調節[22]。而5-HT功能的失調也與抑郁癥自殺行為高度相關[23]。本研究證實兩者之間存在著一定的相關性，并且獨立于抑郁癥狀。因此，在治療抑郁癥時，尤其是有自殺風險的患者，應重視針對失眠的治療，改善睡眠質量，而不僅是針對抑郁癥狀的治療。但本研究未對此機制做進一步研究，因此下一步研究結合神經生化學的檢測，并探討相關的生化改變勢在必行，為抑郁癥自殺風險的有效防控提供更科學有力的實證。

[參考文獻]

[1] Eikelenboom M，Beekman ATF，Brenda WJH Penninx，et al.A 6-year longitudinal study of predictors for suicide attempts in major depressive disorder[J]. Psychol Med，2018，49（6）：911-921.

[2] Vuorilehto M，Valtonen HM，Melartin T，et al. Method of assessment determines prevalence of suicidal ideation among patients with depression[J].Eur Psychiatry，2014， 29（6）：338-344.

[3] Li H，Luo X，Ke X，et al. Major depressive disorder and suicide risk among adult outpatients at several general hospitals in a Chinese Han population[J]. PLoS One，2017， 12（10）：e0186 143.

[4] 張麗麗，孫建華，石賀敏，等.精神障礙患者自殺意念與失眠關系研究[J].中國神經精神疾病雜志，2018，44（3）：178-182.

[5] 秦麗，周郁秋，王偉梁.精神障礙患者睡眠紊亂與自殺關系的Meta分析[J].中國全科醫學，2020，23（8）：942-948.

[6] Rieann D，Krone LB，Wulff K，et al.Sleep，insomnia，and depression[J]. Neuropsychopharmacology，2019，5（9）：137-146.

[7] Bao YP，Han Y，Ma J，et al.Cooccurrence and bidirectional prediction of sleep disturbances and depression in older adults：Meta-analysis and systematic review[J].Neurosci Biobehav Rev，2017，75：257-273.

[8] Hein M，Lanquart JP，Loas G，et al.Similar polysomnographic pattern in primary insomnia and major depression with objective insomnia：A? sign of common pathophysiology？[J].BMC Psychiatry，2017，17（1）：273.

[9] 蔡利強，游亞鳳，魏麗麗，等.老年抑郁癥患者自殺觀念與多導睡眠圖參數的相關性分析[J].浙江大學學報（醫學版），2020，49（4）：462-467.

[10] 美國精神醫學學會.精神障礙診斷與統計手冊（DSM-5）[M].北京：北京大學出版社，2014：67-68.

[11] 黃慶玲，高東，樂發國，等.復發抑郁癥患者的主客觀睡眠差異及相關因素[J].實用醫學雜志，2017，10（33）：1634-1638.

[12] 徐術容，肖水源，胡宓，等.瀏陽市農村成年人自殺風險及相關因素[J]. 中國心理衛生雜志，2017，11（31）：845-850.

[13] Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Suicide： facts at aglance 2015[Z/OL].https：//www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/suicide-datasheet-a.pdf.

[14] 李小鈞，王雪花，謝燕，等.老年抑郁癥患者睡眠障礙的評估及多導睡眠圖的價值[J].中國老年學雜志，2017， 37（10）：5129-5130.

[15] Wang YQ，Rui L，Zhang MQ，et al. The neurobiological mechanisms and treatments of REM sleep disturbances in depression[J]. Curr Neuropharmacol， 2015，13（4）：543-553.

[16] Kang SG，Lee HJ，Kim L，et a1.Sleep and sleep disorders in depression[J].Understanding Depression，2018，2（1）：113-121.

[17] Bernert RA，Luckenbaugh DA，Duncan WC，et al. Sleep architecture parameters as a putative biomarker of suicidal ideation in treatment-resistant depression[J]. J Affect Disord，2017，208：309-315.

[18] Agargun MY，Cartwright R.REM sleep，dream variables and suicidality in depressed patients[J]. Psychiatry Research，2003，119（1-2）：33-39.

[19] Woosley JA，Lichstein KL，Taylor DJ，et al. Hopelessness mediates the relation between insomnia and suicidal ideation[J].J Clin Sleep Med，2014，10（11）：1223-1230.

[20] Bernert RA，Turvey CL，Conwell Y，et al. Association of poor subjective sleep quality with risk for death by suicide during a 10-year period：A longitudinal，population-based study of late life[J]. JAMA Psychiatry，2014，71（10）：1129-1137.

[21] Pillai V，Kalmbach DA，Ciesla JA. A meta-analysis of electroencephalographic sleep in depression：Evidence for genetic biomarkers[J]. Biological Psychiatry，2011，70（10）：912-919.

[22] 靳照宇，庫寶善，姚海燕，等.5-HT1A和5-HT2A受體功能與覺醒、睡眠成分關系的研究[J]. 中國藥理學通報，2000，16（2）：208-211.

[23] Buttensch NHN，Flint TJ，Foldager L，et a1.An association study of suicide and candidate genes in the serotonergic system[J].J Affect Disord，2013，148（2-3）：291-298.

（收稿日期：2021-01-07）