延遲斷臍對新生兒膽紅素水平及黃疸發生率的相關性研究

涂丹 姜冬梅

延遲斷臍是在胎兒娩出后2～3 min左右斷臍，可以使胎盤內的血液充分灌注到新生兒體內，減少了貧血和微量元素的丟失[1]。與產后30 s內即刻斷臍相比較，降低了貧血和肝細胞的丟失，但也有研究認為延遲斷臍可能會使新生兒膽紅素水平升高，增加新生兒黃疸的風險[2]。新生兒黃疸由于體內膽紅素積聚使皮膚黏膜黃染，影響患兒的神經和體格發育，嚴重時可引起膽紅素腦病，造成神經系統永久性損害和生命危險[3]。近年來，我們對經陰道自然分娩的足月單胎活產新生兒分別采用早期斷臍和延遲斷臍，觀察血紅蛋白和膽紅素水平的變化，以及對新生兒黃疸的影響?，F報道如下。

資料與方法

一、病例選擇

(1)納入標準：選擇海安市人民醫院婦產科2019年1月—8月收治的300例產婦和新生兒，孕產婦年齡22～35歲，足月妊娠，單胎活產；經陰道自然分娩，產后正常母乳喂養；無內外科合并癥，無妊娠并發癥；經產婦知情同意，以及醫院醫學倫理學審批。(2)排除標準：非足月妊娠,多胎；妊娠期肝內膽汁淤積癥、糖尿病、高血壓病等妊娠合并癥，宮內窘迫、前置胎盤、胎盤早剝等產科異常；經產婦有新生兒病理性黃疸；母兒ABO溶血，胎盤娩出后為輪狀胎盤；胎兒肝膽系統畸形，宮內窘迫，死胎，Apgar評分<8分；新生兒溶血病、肺炎等影響膽紅素代謝的疾病；中途退出或者不能完成研究等。

二、一般資料

產婦資料為年齡20～32歲，平均(26.4±3.1)歲；體質量(58～86) kg，平均(62.8±4.7) kg；孕次1～5次，平均(2.3±0.7)次；產次0～4次，平均(1.8±0.5)次；孕周(37.1～40.5)周，平均(38.7±0.8)周；產前血紅蛋白量(Hb)(93.7～132.5) g/L，平均(114.6±5.3) g/L。新生兒資料為男性158例，女性142例；體質量(3.08～4.53) kg，平均(3.69±0.47) kg；5 min時的Apgar評分8.06～10分，平均(8.94±0.23)分。按照住院號末尾的單雙數，分為觀察組(n=150)和對照組(n=150)；產婦和新生兒的一般資料比較，具可比性(P>0.05)。

三、研究方法

(一)手術方法 斷臍的時間為從胎兒完全娩出到使用血管鉗將臍帶鉗夾完全阻斷臍帶的血管為止所需的時間。對照組為新生兒娩出后，清除口腔及呼吸道羊水等分泌物后，斷臍時間控制在30 s以內。觀察組為新生兒娩出處理呼吸道分泌物后，將新生兒置于產婦的雙腿之間，保持新生兒和臍帶略低于胎盤約10 cm；在2～3 min左右斷臍，使用血管鉗先鉗夾近胎盤側臍帶[4]。兩組均不給予手法擠壓臍帶促使血液回輸，斷臍的部位和方法均一致。

(二)觀察指標 斷臍之后，立即取臍帶血3～5 mL，行Hb和總膽紅素水平檢測。分別于產后1～5 d，采集新生兒跟足外周血液，行Hb檢測；使用MBJ20經皮膽紅素檢測儀在新生兒前額部正中、前胸部、腹股溝等處測定新生兒經皮膽紅素(TCB)水平，并取平均值；如果TCB≥12.9 mg/dL時，采集靜脈血測定血清膽紅素(TSB)水平。于產后2周時，觀察兩組新生兒的貧血、黃疸、高膽紅素血癥和膽紅素腦病發生率等指標。

(三)診斷標準 新生兒貧血診斷標準是產后2周時外周靜脈血Hb低于130 g/L。新生兒黃疸診斷標準為產后2～3 d出現黃疸表現，4～5 d達到高峰，5～7 d消退；TSB每天升高不超過5.0 mg/dL，排除其他引起黃疸的病因。高膽紅素血癥的診斷標準為產后24 h內出現黃疸表現，TSB升高每天超5.0 mg/dL，或每小時升高超過0.5 mg/dL；黃疸持續時間超過2周，退黃后又復出現；或者結合膽紅素超過2 mg/dL。膽紅素腦病的診斷標準為患兒嗜睡、拒奶、精神萎靡，四肢肌張力升高，驚厥，甚至呼吸衰竭；黃疸加重，TSB超過20 mg/dL或者每小時升高超過0.5 mg/dL；頭顱MRI基底節蒼白球對稱性高信號，或者丘腦腹外側對稱性高信號。

四、統計學方法

采用SPSS 21.0軟件處理；計量和計數資料分別以均數±標準差和(n，%)表示，組內用t檢驗和χ2比較。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、產后Hb變化的比較

觀察組新生兒產后即時～5 d的Hb均高于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

二、產后TCB變化的比較

觀察組新生兒產后即時～5 d的TCB均稍高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

三、黃疸發生率指標的比較

產后2周觀察組的新生兒貧血率低于對照組，差異顯著(P<0.05)；兩組的新生兒黃疸、高膽紅素血癥和膽紅素腦病發生率等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

討 論

在產科第三產程中，在胎兒娩出的即刻，胎盤和臍帶內仍有部分血液殘留，子宮收縮可使胎盤和新生兒之間存在一定的壓力差，娩出后即時結扎切斷臍帶后，過早地終止了生理性胎盤輸血，減少了鐵和干細胞的含量，易引發新生兒血容量不足和貧血等不良后果。

表1 兩組產后Hb變化的比較(g/L，±s)

表2 兩組產后TCB變化的比較(mg/dL，±s)

表3 兩組黃疸發生率指標的比較

有研究證實[5]，在胎兒娩出后3 min內仍可存在生理性輸血過程，延遲斷臍可增加新生兒的血容量，以及鐵和干細胞的數量，升高了新生兒的血紅蛋白量，降低新生兒缺鐵性貧血發生率，還可增加血清鐵的儲備量，提高新生兒對缺血缺氧的耐受性。在本研究中，觀察組新生兒在產后即刻至產后5 d，血紅蛋白量得到持續性升高，且均明顯高于采用早斷臍的對照組新生兒，可充分說明延遲斷臍可增加新生兒的血紅蛋白量，可提高新生兒的機體免疫力。

有研究認為[6]，延遲斷臍可增加新生兒紅細胞等血細胞含量，相應增加血細胞的破壞和非結合膽紅素的釋放，當超過了肝細胞的攝取和代謝能力時，可使血漿中非結合膽紅素含量升高而出現黃疸或加重黃疸癥狀，嚴重者可發生溶血性黃疸。但有更多的研究認為[7]，胎兒通過臍帶與胎盤之間的循環存在著動態平衡的調節機制，當新生兒在娩出2～3 min內，胎盤生理性輸血過程受新生兒體內的反射性調節所控制，體內血容量水平達到動態平衡的最佳狀態，臍血管的灌流自然停止，不會異常增加新生兒的紅細胞數量，也不至于發生溶血性貧血而增加新生兒黃疸的發生率。在本研究中，觀察組新生兒自產后即刻開始到產后5 d，TCB均稍高于對照組新生兒，但組間比較無顯著差異，提示延遲斷臍并沒有明顯增加新生兒血清膽紅素水平升高的風險。

延遲斷臍在新生兒建立有效的正常呼吸循環后，足夠的血容量已經能維持正常的心肺功能，增加鐵元素和干細胞的獲取，有效減少了缺鐵性貧血的發生率[7]。延遲斷臍雖然增加了血容量，提高了Hb水平，但通過新生兒血容量的反射性調節，并未明顯增加血清膽紅素水平，因此新生兒黃疸和病理性黃疸的發生率并未明顯增加。反之，延遲斷臍的新生兒血容量處于較為理想的狀態，平均動脈壓的升高提高了腦灌注量，有利于提高腦神經組織細胞的氧飽和度，避免了血清高膽紅素水平對新生兒腦神經組織細胞的損害，減少了膽紅素腦病發生。特別是對早產、宮內窘迫等新生兒的腦室內局灶性出血，以及腦白質軟化等病理改變，發揮積極的預防和控制作用，明顯減輕腦神經功能的缺損程度，基本避免了膽紅素腦病的發生，改善了新生兒的妊娠結局[9]。

綜上所述，延遲斷臍可增加新生兒的有效血液循環血量，提高血紅蛋白量水平，降低新生兒貧血發生率。通過新生兒的血容量的反射性調節，不會增加血清膽紅素水平和新生兒黃疸發生率，避免了膽紅素腦病發生，改善了新生兒的妊娠結局，具有積極的臨床意義。