預(yù)防性抗凝時(shí)機(jī)對(duì)乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的影響

王明鋒 李光耀 賈利猛 歐云崧

脾切除術(shù)患者多伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，血黏度增加[1-2]，吳曉峰等[3]的一項(xiàng)報(bào)道顯示，術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率達(dá)53.01%，成為影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的重要因素。因而有學(xué)者提出，早期預(yù)防性抗凝處理可能有助于降低術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[4]。但目前有關(guān)抗凝藥的使用，臨床尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究根據(jù)既往報(bào)道和臨床實(shí)踐，探討不同時(shí)機(jī)預(yù)防性抗凝處理對(duì)術(shù)后靜脈血栓發(fā)生情況的改善效果。

資料與方法

一、臨床資料

納入68例乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)患者，符合指南有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者均在本院于2016年4月至2019年4月接受腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(LSPD)治療，且超聲檢查可見脾腫大。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為觀察組(n=34)和對(duì)照組(n=34)。

二、研究方法

參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)稱國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))推薦共識(shí)意見對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[6]。觀察組：在結(jié)扎脾動(dòng)脈后經(jīng)皮下注射低分子量肝素(Glaxo Wellcome Production提供，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130168，0.4 mL：4 100 AXaIU)，4 100 AXaIU/次，以后1次/d，連續(xù)干預(yù)2周。對(duì)照組：在手術(shù)結(jié)束2 d后開始行低分子量肝素鈉干預(yù)。

分別在術(shù)前(術(shù)前1 d)和術(shù)后(術(shù)后2周)記錄凝血功能指標(biāo)。比較兩組患者住院期間血栓發(fā)生情況，血栓標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度均參照Yerdel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[7]，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，分級(jí)越高，血栓越嚴(yán)重。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布時(shí)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)指標(biāo)情況見表2。

二、凝血結(jié)果比較

兩組凝血結(jié)果見表3。

三、靜脈血栓結(jié)果

觀察組靜脈血栓7例，其中Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)2例。對(duì)照組15例靜脈血栓，其中Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)4例。兩組靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.300，P=0.038)。兩組患者靜脈血栓分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.091，P=0.927)。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組凝血功能比較

討 論

術(shù)后肝硬化門靜脈高壓患者因脾臟質(zhì)量和門靜脈血流速度降低，使靜脈血栓成為其術(shù)后常見并發(fā)癥，而靜脈血栓早期缺乏特異性表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，部分患者甚至可能出現(xiàn)腸壞死和肝衰竭等嚴(yán)重后果[8-9]。低分子量肝素鈉對(duì)凝血因子Xa活性具有明顯抑制作用，從而可改善血液黏稠度[10]。

國(guó)外報(bào)道顯示乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后靜脈血栓多發(fā)生在術(shù)后3 d至術(shù)后2周[11]。劉學(xué)青等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d時(shí)患者PT、APTT較術(shù)前顯著縮短。因而，本研究以術(shù)后2 d作為預(yù)防性處理的時(shí)間窗。袁志超等[13-14]研究也認(rèn)為早期行預(yù)防性抗凝干預(yù)有助于降低靜脈血栓的發(fā)生。本文在術(shù)中結(jié)扎脾動(dòng)脈后隨即給予皮下注射低分子量肝素鈉，結(jié)果顯示術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率為20.59%，低于對(duì)照組，這可能是因早期給予低分子量肝素鈉可抑制術(shù)后內(nèi)源性凝血機(jī)制激活，降低脾功能亢進(jìn)后對(duì)凝血功能的不良影響，進(jìn)而降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。謝飛等[15]還認(rèn)為術(shù)中預(yù)防性使用抗凝藥可轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng)，將治療轉(zhuǎn)為預(yù)防。但本研究顯示兩組血栓嚴(yán)重程度無(wú)顯著性差異，可能是與血栓發(fā)生后得到及時(shí)處理有關(guān)，本研究樣本量小也可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。此外，因術(shù)中行皮下注射低分子量肝素鈉處理，使得觀察組術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率降低，康復(fù)進(jìn)程縮短，這也是觀察組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而術(shù)后住院時(shí)間縮短的原因。

綜上，乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)患者術(shù)中預(yù)防性給予抗凝干預(yù)能縮短康復(fù)進(jìn)程。