血清標志物在各種原因引起肝衰竭預測預后和臨床結局中的作用

羅萬蓉 徐玉敏 陳學兵 陳皋 史冬梅 謝青

肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝病癥候群。慢加急性肝衰竭( ACLF)是我國最常見的肝衰竭類型，病情進展迅速，內科治療尚缺乏特效藥物和手段,病死率可達50%～90%[1-3]。因此如何早期評估肝衰竭患者預后，盡早采取有效治療方案對改善肝衰竭患者預后極其重要。本研究對100例不同臨床轉歸的肝衰竭患者血清前白蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值及MELD-Na評分情況進行分析，探討這些指標對肝衰竭患者早期預后的預測價值[4-5]。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科收治的100例肝衰竭患者的臨床資料，其中男性67例，女性33例，年齡為(52.4±12.1)歲。肝衰竭診斷標準參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[6]。根據住院期間病情轉歸情況，分為好轉組(內科綜合治療好轉出院患者)和預后不佳組(包括死亡、病情惡化自動出院或采取肝移植者)，時間以出院時間、死亡或放棄自動出院截止。其中好轉組51例，預后不佳組49例。急性肝衰竭4例(4%)；亞急性肝衰竭 18例(18%)；慢加急性或亞急性肝衰竭75例(75%)，其中A型13例，B型25例，C型37 例；慢性肝衰竭 3例(3%)。引起肝衰竭的病因主要是酒精相關19 例(19%)，免疫相關17例(17%)，藥物相關16 例(16%)，HBV相關57例(57%)。合并肺部感染24 例；腹腔感染 37例；肝性腦病27例。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

納入標準：①年齡大于18歲；②近28 d內黃疸進行性加深，總膽紅素(TBil)≥171 μmol/L或者每日上升≥17.1 μmol/L，伴凝血功能障礙，凝血酶原活動度(PTA)≤40%或國際標準化比率(INR)≥1.5；③符合2018年肝衰竭診斷標準。

排除標準：①合并惡性腫瘤；②年齡小于18歲，或大于80歲；③哺乳期；④合并嚴重心腦血管疾病；⑤HIV感染者。

二、研究方法

收集所有患者入院當天或次日檢測結果，包括：前白蛋白、總膽紅素、白蛋白、肌酐、血清鈉、凝血酶原時間、國際標準化比值、中性粒細胞淋巴細胞比值、血小板計數等，記錄有無肝硬化。

以肌酐、國際標準化比值、膽紅素結合肝衰竭病因來評價慢性肝病患者肝功能儲備及預后的評分系統，MELD評分=3.8×ln(血清膽紅素μmol/L×0.058)+11.2×ln(凝血酶原時間國際標準化比值)+9.6×ln(血清肌酐μmol/L×0.011)+6.4(病因：膽汁性或酒精性為0；其他為1)[7]。

MELD-Na評分=MELD+1.59×(135-Na+)，其中血清Na+水平≥135 mmol/L者按135 mmol/L計算，血清Na+水平≤120 mmol/L者按120 mmol/L計算，血清Na+水平為120～135 mmol/L者按具體數值計算[7]。公式中TBil為總膽紅素；INR為國際標準化比值；Cr為血清肌酐；In為自然對數。

患者入院均予以臥床休息，積極抗炎保肝退黃、血漿及白蛋白支持，必要時人工肝支持治療。積極控制并發癥，如腹腔感染、電解質紊亂、肝性腦病等。HBV感染者及時抗病毒治療。

三、統計學方法

結 果

一、 兩組患者一般資料比較

好轉組患者總膽紅素、PT、INR、中性粒細胞與淋巴細胞比值均低于預后不佳組，血清前白蛋白水平高于預后不佳組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間年齡差異無統計學意義(P>0.05)；比較兩組間MELD-Na評分發現，預后不良組高于好轉組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

二、 好轉組與預后不佳組不同血清前白蛋白水平比較

好轉組中，血清前蛋白<40 g/L共9例，占17.6%，40～60 g/L共20例，占39.2%，>60 g/L共22例，占43.1%：預后不佳組中，血清前蛋白<40 g/L共20例，占40.8%，40～60 g/L共19例，占38.8%，>60 g/L共10例，占20.4%；差異有統計學意義(χ2=8.662,P=0.013)。

三、好轉組與預后不佳組不同中性粒細胞與淋巴細胞比值水平比較

好轉組中，中性粒細胞淋巴細胞比值<8.0共45例，占88.2%， ≥8.0共6例，占11.8%；預后不佳組中，<8.0共35例，占71.4%，≥8.0共14例，占28.6%；差異有統計學意義(χ2=4.412,P=0.036)。

表1 兩組間一般資料比較(±s)

四、好轉組與預后不佳組MELD-Na評分比較

好轉組中，MELD-Na評分<21共24例，占47.1%，≥21共24例，占52.9%；預后不佳組中，<21共13例，占26.5%，≥21共36例，占73.5%；差異有統計學意義(χ2=4.518,P=0.034)。

討 論

肝衰竭發生、發展機制包括免疫損傷、缺血缺氧性損傷和內毒素血癥等[8-9]。經內科綜合治療無效者可行肝移植，但肝源緊張，且費用昂貴，故早期預測肝衰竭的臨床結局，盡早制定治療決策，對改善肝衰竭的預后尤為重要。

血清前白蛋白系由肝臟合成，其半衰期很短，僅1.9 d。前白蛋白能反映肝病患者的嚴重程度，血清前白蛋白越低，提示肝臟合成能力越低，預后越差[10-11]。本研究發現，預后不佳組血清前白蛋白水平較好轉組明顯降低。前白蛋白的下降幅度與肝臟損傷程度一致，若前白蛋白<40 g/L一般提示肝臟合成能力差，遠期預后不佳。血清前白蛋白是判斷肝衰竭患者肝損傷嚴重程度以及預后的重要指標[12]。

研究發現，中性粒細胞與淋巴細胞比值對肝衰竭的病情判斷及預后有關[4，13]。本研究結果顯示，NLR>8預示患者遠期預后不佳。NLR由血常規檢測結果計算得出，可操作性強、價廉、方便，是一項可重復性高的血清標志物，基層醫院易于操作。

國內外有多種用于評估肝病患者預后的評分模型，MELD評分較常用于判斷重型肝炎的病情及預后。有學者研究發現，由MELD衍生而來的MELD- Na 評分對我國肝衰竭患者的短期預后具有良好的預測價值[7，14-15]。本研究對100例肝衰竭通過MELD-Na評分計算，MELD-Na評分越高，其預后越差，特別是>21分的患者病死率高。

綜上所述，好轉組中血清前白蛋白明顯高于預后不佳組，而NLR及MELD-Na評分明顯低于預后不佳組，兩組血清前白蛋白、NLR及MELD-Na評分不同水平差異有統計學意義。肝衰竭患者血清前白蛋白、NLR及MELD-Na評分水平與其預后密切相關。早期評估這些臨床常用、易得且價廉的血清標記物檢測指標，有助于更早、更精準地預警病情嚴重程度及預后，早期針對性地干預，以提高肝衰竭的臨床救治存活率。