回醫(yī)藥治療女性盆底功能障礙相關(guān)壓力性尿失禁臨床觀察

李田田，趙瑞華

(1.北京市回民醫(yī)院，北京 100054；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

女性壓力性尿失禁 (Stress urinary incontinence，SUI)是指當(dāng)腹壓增加大于最大尿道壓時(shí)，在無膀胱逼尿肌收縮的狀態(tài)下，產(chǎn)生不能自主的尿液泄漏現(xiàn)象，是女性盆底功能障礙性疾病的常見類型。我國SUI的患病率高達(dá)18.9%，其中50～59歲為高發(fā)年齡段，患病率接近28.0%[1]，女性雌激素水平降低是其發(fā)生的重要原因[2]，因此圍絕經(jīng)期是此病好發(fā)年齡段。目前對(duì)女性輕中度SUI的非手術(shù)治療，主要是應(yīng)用Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、電刺激聯(lián)合生物反饋、藥物等，雖取得滿意效果，但其長期療效并不理想。回族醫(yī)學(xué)是以“真一七行論”“四性學(xué)說”等伊斯蘭醫(yī)學(xué)特有的病機(jī)理論為指導(dǎo)，與中醫(yī)共同點(diǎn)之一是重視疾病的預(yù)防，其“治未病”的思想源遠(yuǎn)流長[3]，其中葫蘆巴具有溫腎、暖丹田的作用，拔跟提氣功有非常好的強(qiáng)腎固精的作用，為探索其在治療圍絕經(jīng)期婦女輕中度 SUI 方面的療效，本研究開展了前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2018年5月-2019年11月北京市回民醫(yī)院婦科門診患者，采用SAS9.1.3統(tǒng)計(jì)軟件“proc plan”程序?qū)?0例合格的輕中度SUI女性患者按1∶1隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》2017版中Ingelman-Sundberg相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時(shí)，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動(dòng)時(shí)，需要使用尿墊。中醫(yī)辨證：中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中脾腎兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。脾腎兩虛證：主證：尿意頻且急，時(shí)有尿自遺或不禁，咳嗽、談笑等增加腹壓時(shí)加重或誘發(fā)。次證：①性欲減退；②腰膝酸軟，小腹時(shí)有墜脹；③神疲乏力，納差；④畏寒肢冷，自汗盜汗，面色晄白，大便質(zhì)稀。舌脈：舌質(zhì)淡紅，或有體胖，舌苔薄，脈沉細(xì)。具備以上主證，次證2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本病。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)輕中度SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛證者；②年齡45～65歲的女性患者；③簽署知情同意書，并自愿參加研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并泌尿系統(tǒng)或陰道感染、急性盆腔炎等；②盆底失去神經(jīng)支配者；③合并急迫性尿失禁、充溢性尿失禁等；④伴有糖尿病或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，胸部裝有同步心臟起搏器、嚴(yán)重心律失常者；⑤生殖器脫垂≥Ⅱ度者；⑥精神障礙，不能配合診療者。

2 治療方法

2.1 觀察組治療

葫蘆巴穴位貼敷中極穴，4h/次，3次/周。練習(xí)拔跟提氣功，動(dòng)作要領(lǐng)：先深吸氣，吸氣時(shí)，雙手開始握拳，隨著握拳開始提腳跟，并收縮肛門，保持3～5 s；呼氣時(shí)腳跟開始落地，兩拳同時(shí)放松，并放松肛門，恢復(fù)原狀；休息5 s，進(jìn)行下一循環(huán)。每次連續(xù)練習(xí)15 min，每天練習(xí)3次，共治療6周。

2.2 對(duì)照組治療

采用UROSTYM生物電反饋刺激儀(美國LABORIE公司生產(chǎn))進(jìn)行生物反饋(EMG和壓力反饋)和電刺激的治療：患者排空小便，平臥于治療床上，充分暴露外陰，貼好電極片，將陰道探頭輕輕插入陰道內(nèi)，根據(jù)患者感覺調(diào)整電刺激的電流強(qiáng)度，通常刺激強(qiáng)度為不超過100 mA(電流 0～70 mA，頻率50 Hz，脈沖數(shù)300 us)，先進(jìn)行2次電刺激治療，喚醒受損的神經(jīng)；然后根據(jù)患者盆底肌評(píng)估結(jié)果判斷盆底I類肌纖維和II類肌纖維的水平，選擇最適合患者的特有的有針對(duì)性的治療模式進(jìn)行生物反饋治療。每次治療20 min，3次/周，共治療6周。

3 觀察指標(biāo)

全部患者分別在治療前、治療后進(jìn)行盆底功能評(píng)估測試(靜息狀態(tài)肌電值、最大收縮力、持續(xù)收縮力)，填寫國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)、中醫(yī)證候評(píng)分表。

4 數(shù)據(jù)處理

5 結(jié)果

5.1 兩組患者基線資料比較

觀察組1例未按規(guī)定進(jìn)行拔跟提氣功練習(xí)，對(duì)照組脫落3例未能堅(jiān)持治療，1例患者因陰道炎停止治療。觀察組平均年齡(50.21±6.78)歲，平均病程(56.82±10.12)個(gè)月，平均BMI為(22.86±3.91)kg/m2，平均生育次數(shù)(1.75±0.98)次；輕度18例，中度16例。對(duì)照組平均年齡(50.36±5.91)歲，平均病程(60.12±12.81)個(gè)月，平均BMI(23.59±3.24)kg/m2，平均生育次數(shù)(2.01±1.16)次；輕度16例，中度15例。兩組患者的年齡、病程、BMI、生育次數(shù)、病情嚴(yán)重程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者治療前Ingelman-Sundberg分度比較

5.2 兩組患者治療前后盆底肌力比較

治療前，兩組患者盆底功能評(píng)估測試指標(biāo)(靜息肌電值、最大收縮力、持續(xù)收縮力)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)；治療后，兩組患者盆底肌肉靜息狀態(tài)肌電值均較自身治療前明顯下降(P<0.05)，盆底肌肉最大收縮力、持續(xù)收縮力均較自身治療前明顯升高(P<0.05)；治療后，兩組患者盆底肌肉靜息狀態(tài)肌電值、盆底肌肉最大收縮力、持續(xù)收縮力比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

5.3 兩組患者治療前后ICI-Q-LF得分比較

治療前兩組ICI-Q-SF分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。兩組患者治療后ICI-Q-SF分值均顯著低于自身治療前ICI-Q-SF分值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組ICI-Q-SF分值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后盆底功能指標(biāo)比較

5.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分分值顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者治療前后自身中醫(yī)證候評(píng)分分值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分分值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者治療前后ICI-Q-LF得分比較

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療期間，觀察組患者無不良反應(yīng)，對(duì)照組發(fā)生陰道炎1例。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

6 討論

女性SUI是各種尿失禁中最常見的類型，肥胖[4]、生育次數(shù)、年齡[5]等是其主要發(fā)病原因，雖然對(duì)生命不構(gòu)成威脅，但會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的社交生活，被成為“社交癌”，近年來成為受到高度重視的國際女性生殖健康問題之一。研究表明，圍絕經(jīng)期，尿道及膀胱三角黏膜血供減少，張力減退，周圍肌肉萎縮，封閉作用減弱或者消失，尿道黏膜封閉不全，可導(dǎo)致漏尿[6]。目前國內(nèi)外對(duì)無手術(shù)指征的輕中度SUI的治療以電刺激聯(lián)合生物反饋為主，該治療方法的原理是通過有針對(duì)性地刺激盆底的慢肌和快肌，使陰道產(chǎn)生節(jié)律性收縮。

中醫(yī)并無壓力性尿失禁的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬為中醫(yī)“遺尿”“遺溺”“咳而遺尿”“膀胱咳”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病位在膀胱，《素問·宣明五氣篇》有言：“膀胱不利為癮，不約為遺溺。”《諸病源候論》記載：“小便不禁者，腎氣虛……”《金匱翼·小便不禁》曰：“脾肺氣虛，不能約束水道而病為不禁者，所謂上虛不能治下者也。”腎與膀胱相表里，膀胱氣化有賴于腎陽溫煦，若腎陽不足，膀胱開闔失司，脾虛不攝，好比水無堤壩，沒有約制而肆意蔓延，發(fā)生尿失禁。中國回醫(yī)藥學(xué)是經(jīng)古代絲綢之路傳入中國的伊斯蘭阿拉伯文化與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化交匯融合形成的醫(yī)學(xué)。回醫(yī)學(xué)是以“真一七行論”“四性學(xué)說”等伊斯蘭醫(yī)學(xué)特有的病機(jī)理論為指導(dǎo)，在臟腑生理功能方面與中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)一致，還與中醫(yī)“治未病”思想高度契合。養(yǎng)生保健是回醫(yī)學(xué)十分顯著的特點(diǎn)，其中拔跟提氣功有非常好的強(qiáng)腎固精作用，1948年由美國婦科醫(yī)生 Arnold Kegel首次提的Kegel運(yùn)動(dòng)與此相似，但拔跟提氣功強(qiáng)調(diào)呼吸的節(jié)律和頻率要配合身體的姿勢(shì)和動(dòng)作，吸氣時(shí)通過肺的肅降，清氣通過經(jīng)脈下達(dá)于腎，由腎封藏?cái)z納，使氣有所歸，同時(shí)不斷充養(yǎng)腎氣[7]。配合呼吸運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)操練者的意念，呼吸、意念是中國古代醫(yī)學(xué)中極具人文精神和哲學(xué)意味的精華所在，也是“形神共養(yǎng)”精神的體現(xiàn)。配合呼吸運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)胸腹壓、精神狀態(tài)、內(nèi)分泌功能[8]，轉(zhuǎn)胯回旋運(yùn)動(dòng)即是在kegel運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上配合呼吸和意念，其改善尿失禁療效優(yōu)于盆底鍛煉[9]。同時(shí)吸氣時(shí)有意識(shí)地使會(huì)陰部肌肉收縮，呼氣時(shí)放松會(huì)陰，這種方式具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的作用，在臨床上可用于治療中氣下陷的各種疾病[10]。葫蘆巴具有溫腎助陽、散寒止痛的作用[11]，《本草綱目》言：“益右腎，暖丹田。”回醫(yī)藥脾虛無力升舉導(dǎo)致內(nèi)臟下垂與傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)一致。肚臍在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中稱為“神闕穴”，是“先天之結(jié)蒂，后天之氣舍”，回醫(yī)藥學(xué)也將其視為“五臟六腑之本，元?dú)鈿w藏之根”，認(rèn)為刺激神闕穴具有激發(fā)經(jīng)絡(luò)、調(diào)理稟氣的作用，因此穴位貼敷常選擇此穴位[12]。本研究顯示，將葫蘆巴研磨成粉貼敷于神闕穴，同時(shí)配合拔跟提氣功，能夠改善患者盆底功能，療效與電刺激聯(lián)合生物反饋療效相當(dāng)。葫蘆巴穴位貼敷神闕穴通過刺激神闕穴位，能夠發(fā)揮培腎固本、溫補(bǔ)脾腎等功效，能顯著改善患者脾腎兩虛的狀況，療效優(yōu)于電刺激聯(lián)合生物反饋治療。

電刺激治療是將電極探頭置于陰道、直腸內(nèi)或采用皮膚電極或植入式電極，通過電流有規(guī)律地對(duì)盆底肌肉群或神經(jīng)進(jìn)行刺激，增強(qiáng)肛提肌及尿道周圍橫紋肌的功能，從而幫助控制排尿。目前有關(guān)電刺激治療壓力性尿失禁的報(bào)道較多，主要是采用生物反饋和(或)結(jié)合Kegel運(yùn)動(dòng)治療SUI，可顯著改善女性尿失禁癥狀[13]，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，回醫(yī)葫蘆巴穴位貼敷神闕穴聯(lián)合拔跟提氣功具有操作簡單、安全性高、療效高、依從性好等優(yōu)勢(shì)，用于SUI治療效果顯著，能夠抑制膀胱收縮功能和副交感神經(jīng)通路，提高盆底神經(jīng)肌肉的興奮性，增強(qiáng)尿控能力，減輕漏尿。