站立式前傾加骨盆搖擺在分娩第二產程中的效果研究

王武蘭，林雪鳳，柯慧軍，劉秀武，郭勝斌

福建省婦幼保健院產房/福建醫科大學附屬醫院，福建福州 350001

第二產程指從宮口開全到胎兒娩出的過程， 臨床實踐證明第二產程剖宮產產后出血、子宮切口裂傷、產褥感染、 新生兒窒息發生率及其并發癥均高于第一產程剖宮產[1-3]。 第二產程由于胎兒會持續壓迫骨盆底，時間太長可直接影響產婦對分娩的體驗， 遠期也不利于骨盆底肌的恢復， 同時在第二產程中使用產鉗助娩勢必會增加新生兒產傷和產婦軟產道裂傷發生率[4-7]，該研究隨機選取2018 年4 月—2019 年6 月在醫院分娩的200 名產婦為實驗組，同期分娩的200 名為對照組，實驗組在第二產程中適時采用體位護理的方法， 應用站立式前傾加骨盆搖擺， 對照組給予常規護理并由產婦根據自己意愿選擇體位， 研究結果表明經過體位改變有助于提高陰道順娩率，縮短產程，從而提高分娩質量。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在該醫院分娩的200 名產婦為實驗組，同期分娩的200 名為對照組。 研究對象納入標準：正常女性骨盆，單胎頭位，胎兒體重預計2.5～4 kg，無產科及內科合并癥、無明顯頭盆不稱、精神異常，其產前均經評估確認可進行陰道分娩。其中研究組產婦年齡21～37歲，平均（26.4±5.1）歲；孕周37～41+2周，平均（38.9±1.3）周；身高153～170 cm，平均（158.7±5.4）cm；體重57～78 kg，平均（64.6±4.9）kg。 對照組產婦年齡21～36 歲，平均（26.2±4.9）歲；孕周37～41+3周，平均（39.2±1.7）周；身高153～168 cm，平均（159.2±6.1）cm；體重56～80 kg，平均（65.2±5.6）kg。 兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

經醫院倫理委員會審批同意， 在參與研究的患者簽署知情同意的基礎上，入組產婦宮口開全、陰道檢查胎先露在坐骨棘下1～2 cm 后開始采取干預措施；實驗組在進入第二產程后采取站立式前傾加骨盆搖擺，具體采用的方法如下： ①助產士通過陰道檢查判定產婦宮口開全，告知體位改變的意義，取得產婦的配合，在產婦進行體位改變時采取責任助產士一對一陪伴指導， 所有責任助產士都經過自由體位的專業培訓并考核過關； ②在體位改變之前助產士先給予站立式前傾加骨盆搖擺的正確體位的示范，讓產婦保持站立姿勢，上半身保持前傾約30°，雙手扶住產床，適當調整產床的高度，在宮縮間歇期時教授產婦兩條腿與肩同寬，微屈，讓骨盆以陰道為中心沿著一個方向畫圓，并播放輕松的律動感的音樂，讓產婦配合呼吸隨著音樂搖擺，在產婦身體律動時助產士給予適當的語言鼓勵； ③宮縮來臨時停止骨盆搖擺，指導產婦順應著宮縮屏氣，同時助產士站立產婦背側在骨盆區域給予節律的按摩，助產士在產婦屏氣時時時評估胎頭撥露的情況， 時刻關注胎心率的變化和產婦的狀態， 改變體位每15～20 分鐘或是根據產婦的需要上產床， 給予平臥或是側臥位的休息5～10 min 同時評估產程進展情況。 對照組產婦選擇采取傳統的常規護理， 產婦可根據自己意愿自由選擇分娩體位。

1.3 觀察指標

比較兩組間的順娩率、第二產程時間、產后2 h 出血量、新生兒結局的差異。

1.4 評價標準

使用產鉗助產的歸為難產， 順娩率指排除產鉗助產的陰道分娩率。

新生兒窒息：根據1953 年Apgar 博士提出的Ap gar 評分作為判斷窒息的標準，輕度窒息：4～7 分，重度窒息:0～3 分。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理與分析實驗組與對照組患者的數據，計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗；計量資料用（）表示，進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦分娩方式

實驗組的陰道順娩率高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦產鉗助產率對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組產婦分娩方式情況比較[n(%)]

2.2 兩組陰道分娩產婦，分娩后產婦及新生兒結局

兩組產婦產后2 h 出血量及新生兒窒息的發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組陰道分娩產婦及新生兒情況比較[n(%)]

2.3 陰道分娩產婦第二產程時間

實驗組陰道分娩產婦第二產程的時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組產婦陰道分娩者第二產程時間比較[()，min]

表3 兩組產婦陰道分娩者第二產程時間比較[()，min]

組別第二產程時間實驗組(n=198)對照組(n=193)t 值P 值37.65±13.50 47.80±15.99 26.380＜0.001

3 討論

3.1 第二產程的站立式前傾加骨盆搖擺體位有助于提高陰道順娩率

該研究在分娩過程中實驗組陰道順娩率98%明顯高于對照組的92%，這個與許佩杏等[8]關于第二產程中采取自由體位對分娩效果影響分析中觀察組產婦的順娩率87.51%高于對照組64.29%的結果一致，許佩杏等的研究中順娩率略少于該研究， 可能與研究中的案例數相對較少有關。 在第二產程中，在宮縮時指導產婦正確的屏氣增加腹壓， 對于縮短第二產程有著十分重要的作用[9-10]，與膀胱截石臥位對比，截石位在增加產婦的疲勞感的同時，產婦也不能在宮縮時正確的使用腹壓，需要助產士不斷地進行指導性用力， 同時膀胱截石位使得骨盆與地面平行，而宮口開全時，大部分的胎頭已經下降至骶尾關節的骶凹處， 在產婦加腹壓用力時需要抵抗地心的引力； 而采用體位變化中運用的站立式前傾位，通過保持上半身的直立體位，可以充分應用到重力的作用利于胎兒娩出， 在孕晚期母體會分泌一定的松弛激素，使得骨盆的各個韌帶松馳，為分娩做好準備， 采取上半身有支撐的站立式前傾加骨盆搖擺使得骨盆像一個吊籃，產婦的脊柱得到一定的延展，該研究中在宮縮間歇期搖擺骨盆并配合舒緩有律動感的音樂，讓產婦對身體更有控制力，身體更加放松，從而使得骨盆更好地打開， 產婦也可用積極的狀態參與到分娩中來，樹立陰道分娩的信心，同時在骨盆搖擺的過程中，胎兒在骨盆中使胎頭更好地旋轉，糾正潛在的不利的胎方位更有利于胎兒的娩出，減少產鉗助產，提高陰道順娩率。

雖然剖宮產率比較沒有統計學意義， 但是剖宮產的例數，實驗組明顯少于對照組，在第二產程剖宮產會增加產后出血的風險和剖腹取頭的困難[11-12]，所以解決第二產程的難產更多會采取產鉗助娩的方式結束分娩， 在結果實驗組的產鉗助娩與對照組對比有統計學意義， 產鉗助娩勢必會加大母體產道損傷和新生兒產傷風險，在該研究中，實驗組采取的站立式前傾加骨盆搖擺減低了產鉗助娩率，提高陰道順娩率。

3.2 第二產程的站立式前傾加骨盆搖擺體位縮短了第二產程的時間

第二產程中，胎兒下降到了骨盆底，產婦在宮縮時不自主的想向下用力， 通過該研究可以發現產婦利用站立式前傾加骨盆搖擺，實驗組第二產程時間(37.65±13.50)min 與對照組的(47.80±15.99)min 比較有明顯的縮短，該研究結果與王華等[13]在第二產程自由體位分娩對初產婦產程進展及母嬰結局的影響結果中， 第二產程時間實驗組 (40.98±26.71)min 與對照組 (71.56±43.59）min 比較第二產程時間明顯縮短結果一致。

站立前傾加骨盆搖擺使得產婦更好的順應重力優勢的方向用力， 胎兒也更容易在骨盆里完成很好的旋轉。 與膀胱截石位的用力比較，課題組前期研究[14]證實站立式前傾體位產婦自我控制感強，利于身體的搖擺，依從性好， 而在該研究中骨盆搖擺時的搭配舒緩的音樂， 同時配合宮縮時給予產婦骨盆區域的按摩除了協助其骨盆出口打開外， 按摩也會使得產婦更加舒適放松，減少骨盆區域的壓迫不適感，使得第二產程能更快結束。 在第二產程時間的延長會引起產婦盆底肌及胎頭受到更長時間的壓迫，產婦會有更多不適感，新生兒也更容易形成產瘤和血腫， 具體第二產程時間的長短是否關系到遠期的產后康復，還有待更進一步深入的研究。

3.3 第二產程的站立式前傾加骨盆搖擺體位產婦產后2 h出血量及新生兒窒息的發生率無顯著性差異

體位改變中， 助產士會時時評估產婦的身體體力狀態和胎心率的變化。 該研究中對于產后2 h 出血量比較上沒有顯著性差異，這與張彩虹等[15]在.第二產程自由體位接產對分娩效果的影響研究的結果一致。 石巍等[16]在關于自由體位聯合會陰無保護接生技術在第二產程中的應用的研究中產后出血及新生兒窒息發生率比較沒有顯著性差異，與該研究結果一致。 實驗組與對照組在處理第三產程的觀察處理及其胎兒的監護上沒有明顯的特異性， 這可能與研究結果沒有顯著性差異有關。

所上所述， 第二產程中針對產婦采取體位變化指導護理，要求助產士不僅要有良好的服務態度，強烈的責任心，而且要有豐富的專業理論知識，敏銳的臨場應變的能力；在助產過程中要嚴密觀察產程，正確進行體位指導， 及時發現異常, 及時準確的將信息反饋給醫師， 協助醫師做出正確處理， 從而提高產科工作質量，保證母嬰安全。