中醫情志護理在1例髖關節置換術后感染焦慮患者中的應用

廣州中醫藥大學第一附屬醫院（510400）夏曉瑩

人工髖關節置換術主要用于幫助髖關節疾病晚期的患者改善關節功能，并減輕疼痛。假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）是人工關節置換術后的災難性并發癥，發病率為0.4%[1]。PJI的發生不僅會增加各種并發癥的發生率，還會給患者帶來嚴重的經濟負擔，患者常因擔心預后、暫時喪失勞動能力及高昂的治療費用而焦慮不安。對患者進行情志護理干擾，以七情的變化調理人體的氣機、緩解疼痛感等，讓患者保持心情舒暢，減少負性情緒，積極配合對疾病的預后非常重要。2021年1月，我科在整體辨證思維思想的指導下，配合情志護理，成功護理了一例全髖關節置換術后假體周圍感染的患者，現報告如下。

1 病例介紹

方某，男，53歲，廣東汕頭人，漢族，大專畢業，從事辦公室輕體力工作，需上夜班，可以用粵語和普通話與人溝通。平素吸煙，不飲酒。已婚，有一子，與親屬及朋友關系良好，與家人同住，電梯房有坐廁及淋浴花灑，無宗教信仰，平時喜歡散步，家庭經濟一般，廣州醫保。2021年1月13日，患者因半天前無明顯誘因下出現發熱，體溫波最高為38.3℃，伴右髖關節疼痛，活動受限，急診查血提示：白細胞計數16.94mmol/L，中性粒細胞計數15.11mmol/L，降鈣素原

0.56ng/ml，CRP75.97mg/L，以“突發發熱伴右髖疼痛、活動受限半天”收入院，入院西醫診斷：右全髖關節置換術后、右髖假體周圍感染待排。中醫診斷：骨折病（肝腎虧腎證），入院時神志清醒，BP124/66mmHg、P72次/分、R18次/分、T 39.7℃，患者右髖右外側可見弧形瘢痕愈合切口約25cm，局部皮膚未見發紅，未見竇道、滲液，踝、趾活動可。局部皮膚溫度較對側髖部無明顯增高，末梢血運可，感覺無明顯異常。右腹股溝中點壓痛，右大粗隆叩痛。心肺聽診無異常，腸鳴音4次/分鐘。陽性體征：右髖被動屈伸活動均明顯受限，右側“4”字試驗（+）。既往史：2007年11月，外傷所致右髖臼骨折，行髖臼骨折切開復位內固定術；2008年11月，右髖創傷性關節炎，行右全髖關節置換術。入院時護理評估：右髖疼痛數字模擬評分NRS評分7分（重度疼痛）、日常生活能力評分60分（入廁、轉移、洗澡、活動需要協助，為中度依賴），焦慮量表評分（HAMA）評分21分（明顯焦慮）。病人入院時情緒低落，少言語，溝通被動，交談時表現出對病情的明顯憂慮。簡要治療經過：1月14日右髖關節穿刺抽液術：無液體抽出，1月15日～1月17日血培養提示革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌）。1月24日全麻下行右髖術后感染清除術+右全髖翻修術，術中探查見：髖臼假體右髖股骨柄假體周緣多處骨溶解，髖關節囊內、髖臼部，股骨大粗隆及股骨柄遠端周圍軟組織可見大量壞死組織及肉芽樣變，可見灰色膿液，取出髖臼假體及股骨柄可見髖臼股骨近端壞死骨質及豆腐渣樣灰黑色膿液，留取標本送病理。術后留置傷口常壓引流管一條，沖洗管一條，給予止痛、護胃對癥治療，予萬古霉素1g靜滴每日兩次，口服利福平膠囊每日2次。1月25日開始萬古霉素1g關節注藥，每日1次。1月26日拔除傷口引流管和尿管，1月28日拔除鎮痛泵。2月6日抽血結果顯示：白細胞計數8.09×109/L，中性粒細胞計數5.5×109/L，降鈣素原＜0.05ng/ml，CRP10.6mg/L，血培養未檢出細菌。2月9日康復出院。

2 護理診斷及相應的護理措施

2.1 焦慮 與擔心疾病預后、治療費用有關。護理上給予耐心傾聽病人的訴說，詳細告知治療進程安排，對病人提出的問題給予明確、積極的回復，指導患者觀看髖關節感染后的健康教育視頻，給患者講解類似案例的治療經過及良好結局，鼓勵患者樹立治療的信心，積極配合治療，主管護士多關注、關心患者，讓患者體會到醫護人員與其是一起戰斗的。重視家屬的陪伴作用，家屬是患者在醫院中最親近的人，家屬的陪伴對患者情緒的改善十分重要[2]。患者的辨證分型為肝腎虧虛型，飲食上給予強筋骨、益肝腎之物，如黑豆、黑芝麻、山藥、枸杞葉豬肝湯、佛手豬肝湯、紅棗蓮子玫瑰粥等，并配合玫瑰花茶、牡丹花茶、合歡花茶等日常飲用以舒肝解郁。根據五行音樂療法中的五音對五臟原則，推薦患者聆聽角音、羽音[3]。配合按摩腎俞、肝俞、足三里、太沖、三陰交穴位以補益肝腎，每個穴位按揉3分鐘，每天3次，并對肝經、腎經進行經絡拍打，每天3次，每個經絡拍打5分鐘，以局部皮膚輕微紅暈為度。按醫囑予耳穴壓豆治療，選擇肝、腎、神門、交感、髖、內分泌穴，通過耳部穴位的刺激，疏肝理氣、補益腎氣。通過情志干預治療，1月25日患者的焦慮量表評分（HAMA）由入科時的21分降為7分，積極配合治療。

2.2 體溫異常 與右髖關節假體周圍感染導致體溫增高有關。護理上給予密切監測體溫變化，跟患者解釋發熱的原因及可能持續的時間及伴隨的癥狀，醫生可能會采取的治療措施，讓患者心中有數，可適當飲用野菊花、金銀花、梔子泡水代茶飲以清熱解毒，每天飲水量大于2500ml，以促進代謝。指導患者勤漱口，以預防口腔感染，出汗后及時用溫水擦拭，保持身體皮膚干潔，協助患者及時更換汗濕的床單位。按醫囑給予口服本院制劑柴葛感冒退熱顆粒、翁花袋泡茶。按醫囑給予刮痧治療，刮痧范圍為風府至大椎穴，每5天1次，每次20～30下，單一方向刮拭，避免來回刮拭，刮痧完畢囑患者多飲溫開水以利排毒，并避免接觸冷水、冷風，以免著涼。體溫恢復正常后停止刮拭。患者體溫超過39℃時，給予耳部刮痧及耳尖放血。經過護理，1月13日～23日體溫波動于36.5℃～39.7℃，無并發癥出現。1月24日患者術后無發熱，體溫波動在37℃以下，恢復正常。

2.3 疼痛 與感染后關節腔的壓力變高及手術創傷有關。患者為重度疼痛，按醫囑給予髖關節冰袋降溫，按時按量使用曲馬多肌肉注射止痛，并密切觀察鎮痛效果，如鎮痛效果不明顯及時告知醫生調整用藥方案。將患肢擺放在功能位，護理每8小時評估一次患者的疼痛評分，并詳細記錄。指導患者通過與人聊天、聽角音及羽音的方式轉移注意力，鼓勵家屬參與到患者的疼痛控制中，多鼓勵患者，給予情感支持。積極控制感染，按醫囑及時足量、現有現配給予抗感染藥物，加強營養，促進機體修復，接觸患者前后均進行充分的手消毒，以免交叉感染，同時指導患者注意個人衛生。患者行右髖術后感染清除術+右全髖翻修術后，密切觀察患者的疼痛評分有無波動，患者的癥狀有無好轉，有異常及時報告醫生。經過護理，1月13日夜間患者NRS評分3分，能入睡；1月24日20:00患者NRS評分6分，予曲馬多注射液肌肉注射后，20:30NRS評分3分；1月25日～2月9日出院當天，患者靜息/活動疼痛評分均控制在3分以下。

2.4 潛在并發癥 髖關節假體脫位與翻修術后脫位幾率增高有關。據報道，而翻修術的脫位率高達18%～27%，其中，體位不當是關節假體脫位的重要原因[4]。指導患者“三不”體位，即不盤腿、不交叉、不彎腰拾物。翻身時予軸線翻身，使用高度合適的馬桶上廁所，避免屈髖超過90度，患者下地行走后通過視頻宣教，指導患者正確使用助行器平地行走、上樓梯、下樓梯方法，患者負重宜循序漸進，不能操之過急。經過護理，患者住院期間未發生髖關節假體脫位。

2.5 潛在并發癥 深靜脈血栓形成與翻修術后需臥床較長時間有關。深靜脈血栓形成會嚴重干擾術后的康復[5]，必須重視預防，護理上予每班測量雙大腿、雙小腿腿圍，并詳細記錄，如出現雙大腿或雙小腿腿圍大小相差大于2cm，需警惕深靜脈血栓形成。鼓勵患者在醫護人員的指導下盡早下地行走，指導患者在床上每天行踝泵運動、股四頭肌等長收縮、屈膝屈髖訓練，每天3次，每次5～10分鐘，以不感受疲勞為宜。按醫囑予穿戴彈力襪預防深靜脈血栓形成。雙下肢每天進行氣壓治療20分鐘，每天2次。按醫囑進行雙下肢穴位按摩，取穴足三里、三陰交、涌泉穴，予脈沖式按摩，每日1～2次。以健脾益氣、活血化淤、疏通經絡，改善和促進局部血液循環。飲食宜清淡易消化、活血化瘀之品，如當歸瘦肉湯、田七粉泡水喝等。經過護理，患者住院期間未發生深靜脈血栓。

3 討論

隨著現代醫學的不斷轉變和發展，臨床治療及護理在改善患者臨床病癥的同時，更加重視起患者心理狀態和生活質量的改變[6]。全髖關節置換術后出現感染，意味著患者必須接受長期治療、多次額外的手術及痛苦的康復過程，且很多病例的治療效果不佳，采用翻修術后再次發生感染的幾率較大，因此患者沉重的心理負擔不能忽視，重視患者的心理狀態干預，充分利用中醫護理思維，通過五行音樂療法、刮痧、經絡拍打、穴位按摩、飲食調理等多管齊下，起到補益肝腎的功效，使患者的焦慮癥狀明顯減輕，以更積極樂觀的態度配合治療，醫護人員密切合作，通過中西醫結合的方法對癥處理患者的發熱、疼痛等癥狀，并對可能發生的并發癥進行預見性防護，充分體現了中醫整體護理思維的統一性。針對全髖關節置換術后感染的患者，需重視出院后的延續性護理，制定全髖關節置換術后患者預防感染指引，對患者出院后的個性化康復訓練指導、感染控制方面的追蹤非常重要。