小兒肺炎支原體肺炎的臨床診療研究進展

天津海濱人民醫院（300280）李芳芳

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染引起的，呈毛細支氣管炎樣及間質性肺炎改變，屬于非典型肺炎，且在小兒呼吸道系統疾病中較為常見。肺炎支原體感染后潛伏期較長，可達2～3周，多起病不急，癥狀輕重不一，主要表現為頑固性咳嗽、發熱、咽痛等癥，也可引發中耳炎、鼻炎、氣管炎等，嚴重者出現肺不張、呼吸窘迫等，危機生命安全[1]。因肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，咳嗽等癥持續發作，會影響肺功能，不利于遠期預后，臨床需盡早診斷、治療，以及時改善臨床癥狀，縮短病程，減輕疾病給患兒造成的影響。

1 檢查診斷方法

1.1 影像學檢查 肺炎支原體感染后會引起肺實質、肺泡等處的病理改變，臨床可通過影像學檢查直觀發現肺部病理改變情況。胸部X和CT檢查是診斷用于肺炎檢查診斷的常用方法，可進行病灶分布、性質、密度、形態等方面的分析，以進行臨床診斷。黃飛飛等[2]研究發現，胸部X線和CT掃描在小兒肺炎支原體肺炎中具有較高的診斷價值，診斷準確性可達95%以上。胸部X線與CT掃描檢查方法不同，其圖像特征也存在一定差異，X線主要體現肺門影明顯增大、增重，斑片影肺紋增多；CT圖像主要表現為肺部實質陰影，呈大片或斑片狀實變，以及胸腔積液等。

1.2 病原學檢查

1.2.1 血清學檢查 肺炎支原體感染后會對機體造成刺激，進而產生相關抗體，臨床可通過監測血清中特異性抗體，如lgM抗體、lgG抗體，若抗體水平顯著升高。達到4倍或以上，則可診斷為肺炎支原體肺炎。姚秀葉等[3]研究發現，肺炎支原體IgM抗體檢查在肺炎支原體肺炎診斷中的敏感性達到89.33%，特異性高達100.00%，準確度可達94.87%。但肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，部分嬰幼兒免疫系統發育不完全，可能出現假陰性。

1.2.2 肺炎支原體分離培養 肺炎支原體培養是明確疾病類型的可靠標準，臨床可采集患兒痰液、胸水或體液，進行肺炎支原體分離，但進行培養時多需2～3w，不適用于臨床，在小兒支原體肺炎早期診斷、治療中無臨床價值。

2 治療方法

2.1 抗生素 抗菌治療是肺炎支原體肺炎治療主要方法，以大環內酯類抗生素為一線藥物，主要包括阿奇霉素、羅紅霉素、紅霉素等。目前阿奇霉素是治療小兒肺炎支原體肺炎首選抗生素，在下呼吸道感染中應用廣泛，能夠通過抑制細菌的轉鈦過程及RNA的蛋白質合成達到抗菌作用[4]。孫曉玄等[5]研究發現，在肺炎支原體肺炎患兒中采用阿奇霉素序貫療法治療，能夠有效提升臨床療效，加速癥狀緩解。但阿奇霉素具有一定過敏反應、肝毒性，長時間或大劑量用藥會引起正常菌群變化，增加不良反應發生風險。臨床在用藥時需注意適應證，且建議兒童用藥總劑量不超過1500mg，以保障臨床用藥安全性。

2.2 糖皮質激素 糖皮質激素是機體重要調節因子，在調節免疫及代謝中效果確切，且具有加強的抗炎、抗過敏、退熱等作用，適用于各種類型變態反應性疾病，在小兒呼吸道感染治療中應用廣泛。糖皮質激素可抑制免疫反應，降低過敏活性介質活性，減少其釋放，有效減輕平滑肌的收縮反應，改善咳嗽、喘息等癥狀。糖皮質激素還可抑制細胞因子的表達，減輕各類因子在慢性炎癥中的作用，進而改善肺部炎性反應[6]。林志雄等[7]研究發現，糖皮質激素輔治小兒難治性肺炎支原體肺炎療效確切，可有效改善細胞因子水平，縮短癥狀緩解時間，改善肺外并發癥，且小劑量用藥即可達到顯著療效，還可降低藥物不良反應發生風險。但激素類藥物長期應用會引起代謝紊亂及抵抗力降低，且其不良反應與劑量相關，臨床需謹慎控制其使用時間及劑量。

2.3 匹多莫德 免疫低下是導致肺炎支原體感染的重要原因，小兒免疫功能發育尚不完，肺炎支原體感染后抗病能力較低，極易導致病程延長或累及其他器官。匹多莫德是常用免疫調節劑，適用于免疫低下者，可有效縮短病程，減輕疾病嚴重程度[8]。陳彥伶等[9]研究結果顯示，匹多莫德佐治肺炎支原體肺炎療效確切，能夠有效改善患兒機體免疫功能及炎性狀態，縮短病程。然而匹多莫德會引起消化系統、皮膚及神經系統損害，用藥療程不可超過60天，且禁止用于對本產品過敏或3歲以下者，以保障治療安全性。

2.4 丙種球蛋白 丙種球蛋白是一種從健康人血漿中提取的蛋白制劑，含有多種抗體，可有效調節人體免疫力，清除免疫復合物，中和炎性細胞因子，減輕肺部炎性反應，達到縮短病程的目的[10][11]。廖震等[12]在難治性支原體肺炎患兒中加用丙種球蛋白治療，可有效抑制機體炎性反應，調節機體免疫平衡，促進臨床癥狀緩解及肺功能改善，進而增強臨床治療效果。但丙種球蛋白不屬于肺炎支原體肺炎的常規推薦用藥，多用于常規治療配合正常劑量甲狀腺激素治療無效的難治性支原體肺炎患兒中，且患兒發燒期間慎用。對于存在免疫球蛋白過敏，或有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者禁用，

2.5 肺泡灌洗 肺炎支原體肺炎多數患兒可經對癥治療、抗感染及免疫調節治療達到良好的效果，但療程相對較長。同時近年來難治性支原體肺炎發生率明顯升高，常規治療方案不能達到理想效果，甚至會引起肺不張等，不利于患兒預后。肺炎支原體肺炎患兒支氣管肺泡灌洗術是通過肺泡灌洗，清除肺泡內炎性分泌物及沉積物，祛除呼吸道潴留痰液，改善呼吸功能，預防、改善肺不張，緩解炎性癥狀[13]。楊敏等[14]研究發現，在肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒中采用支氣管肺泡關系治療，具有良好的復張效果，還能夠改善炎癥因子水平，縮短發熱時間，預防呼吸道痰栓形成，增強治療效果。支氣管肺泡灌洗為無創操作，安全性較高。但肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，治療耐受性差，操作過程中因注意負壓吸引力、操作力度及支氣管鏡位置，以保障治療安全性及有效性。

2.6 微波理療 微波理療是將微波于病變位置集中照射，使其處于高頻電場中，通過微波熱效應促進組織內部血液循環，改善新陳代謝及酶反應，促進細胞再生及修復，有利于改善肺功能[15]。超短波理療還可增強局部免疫功能，調節細胞因子水平，促進炎性物質的吸收，調節局部環境，抑制炎癥反應，起到抗炎作用。微波理療微創性、舒適度高，操作簡單，適應證廣。患兒易于接受。羅權等[16]研究發現，在肺炎支原體肺炎患兒中采取超短波輔助治療，能夠有效調節T細胞亞群和腫瘤壞死因子、白介素6水平，加速發燒、咳嗽、肺啰音緩解，增強臨床療效。然而微波屬于高頻點磁場，穿透性強，效率高，治療時需根據患兒情況調整功率，以免燙傷。

2.7 中醫治療 根據肺炎支原體肺炎病理表現，中醫將其歸于“溫病”、“喘嗽”等范疇，機體正氣不足，外感溫熱邪毒是致病病因[17]。肺炎支原體肺炎病變在于肺，肺為嬌臟，小兒時期肺常不足，溫熱邪毒侵襲后首先侵犯肺衛，致肺氣不宣，清肅之令不行，出現咳嗽、發熱、喘息等癥狀。小兒肺炎支原體病機屬性分寒熱，且病情演變重虛實，臨床需根據具體證型選擇辨證治療。

中藥湯劑是中醫治療最常用劑型，組方靈活，制法簡便，與中醫辨證施治理論相適宜，可根據患兒具體對癥加減，滿足個體化治療需求。黃歡歡等[18]研究發現，在肺炎支原體肺炎患兒中采取五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯聯合治療，能夠有效增強患兒免疫功能，加速臨床癥狀緩解，減輕肺外并發癥，提升治療有效率。然而中藥湯劑需臨時制備，耗時較長，影響其推廣應用，中成藥的研制有效解決了中藥湯劑的不足之處，在肺炎支原體肺炎治療中發揮重要作用。

中藥貼敷是中藥治療與穴位刺激治療相結合，藥物透過皮毛腠理，經過經絡貫通運行，由表入里，聯絡臟腑，發揮相應的藥效及穴位刺激效果，較傳統藥物口服耐受性更高，減輕藥物造成的胃腸道刺激作用[19]。唐敏鋒[20]在肺炎支原體患兒中采用穴位貼敷治療，以合谷、太淵、膻中、天突等為治療穴位，可有效起到宣通肺氣、止咳消痰、理氣寬胸之效，有利于促進臨床癥狀消失，改善炎癥因子水平及肺功能，增強臨床治療效果。因肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，皮膚嬌嫩，而部分藥物刺激作用較強，在治療時需嚴格把控貼敷時間，注意過敏體質者。

3 小結

小兒肺炎支原體肺炎是小兒社區獲得性肺炎常見類型，臨床通過臨床癥狀、影像學檢查及血清學檢查即可及時、有效地明確診斷。大環內酯類抗生素是治療小兒肺炎支原體肺炎一線藥物，配合糖皮質激素、匹多莫德等可進一步增強臨床治療效果；丙種球蛋白、肺泡灌洗等在難治性肺炎支原體肺炎中可發揮巨大作用；加用微波理療、中醫療法等綜合療法，有利于改善臨床癥狀，縮短病程。小兒肺炎支原體肺炎作為非典型肺炎，臨床針對其發病機制、治療等仍在不斷研究，部分新型治療方法也處于試驗階段，為小兒肺炎支原體肺炎的有效治療提供更多可能性。