腫塊型三陰性乳腺癌3.0T MRI特征

黃偉熊，李仰康，姚宇斌，林黛英，吳先衡

(1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院放射科，廣東 汕頭 515041；3.汕頭市中心醫院放射科，廣東 汕頭 515031；4.汕頭市第二人民醫院，廣東 汕頭 515011)

我國乳腺癌發病率位居女性惡性腫瘤的第1位[1]。以乳腺癌分子分型為依據進行個體化精準治療是當今臨床治療乳腺癌的趨勢[2]，確定乳腺癌的分子分型對臨床治療方案的選擇具有重大意義。在乳腺癌分子亞型中，因為三陰性乳腺癌較其他分子亞型乳腺癌的侵襲性強、易復發轉移，且預后在所有分子亞型中最差，所以早發現、早診斷三陰性乳腺癌有助于改善患者的預后、提高患者的生存質量及生存率。目前乳腺癌分子分型的確定主要依靠手術或穿刺，均為有創性檢查，乳腺MRI檢查沒有電離輻射危害且具有良好的軟組織分辨力，是目前乳腺癌術前診斷的重要成像方式[3]。本文旨在探討腫塊型三陰性乳腺癌的3.0T MRI特征，為三陰性乳腺癌的早期診斷及臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月—2019年9月在汕頭市中心醫院接受乳腺MRI檢查并確診乳腺癌的患者156例，共159個病灶，均為女性，年齡29～82歲，平均(51.0±10.6)歲。納入標準：(1)通過穿刺或手術取得病理學結果；(2)通過免疫組織化學染色能夠區分乳腺癌的分子亞型；(3)MRI檢查前未接受過特殊治療；(4)在MRI上均表現為腫塊型強化。

1.2 儀器與方法

采用德國Siemens Magnetom Verio 3.0T MRI掃描儀，乳腺專用線圈。患者取俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于乳腺專用線圈內，在肘靜脈建立靜脈通道。常規序列T1WI-FLASH-3D-TRA(TE 2.46 ms，TR 6.05 ms，層厚 1.3 mm)，T2WI-TSE-TRA(TE 81 ms，TR 4 500 ms，層厚4 mm)，T2WITIRM-TRA(TE 61 ms，TR 4 300 ms，層厚 4 mm)，彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)采用自旋回波—回波平面成像(TE 95 ms，TR 7 100 ms，層厚4 mm)，彌散敏感度值分別為50、400、800 s/mm2。動態增強掃描采用T1WI-FLASH-3D序列(TE 1.66 ms，TR 4.67 ms，翻轉角6°)，分6期采集圖像，每期掃描時間為60 s，從第2期掃描前靜脈團注0.2 mmol/kg馬根維顯(Gd-DPTA)，注射流率2 mL/s，并以相同流率追加注射20 mL生理鹽水沖管，動態增強掃描總時間為6 min 25 s。

1.3 MR圖像分析

由2名資深放射科醫師在不知病理結果的前提下，根據乳腺影像報告和數字系統對MR圖像進行分析，若觀點不同則協商達成一致意見。MRI病變強化征象分為點狀強化、腫塊型強化及非腫塊型強化[3]，本文主要研究腫塊型強化病灶，分析其形態學表現，記錄腫塊形狀(類圓形、分葉狀、不規則形)、邊緣(清晰、毛刺、不規則)、內部強化特征(均勻、不均勻、環形強化)和T2WI信號程度(等/低信號、稍高信號、高信號)，測量病灶最大徑。若是多個病灶，選擇最大病灶作為研究對象。

在后處理工作站對病灶進行血流動力學分析及DWI處理。選擇病灶早期強化明顯區域，放置2～3個大于5像素的感興趣區進行觀察，劃分時間—信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)類型，即流入型、平臺型和流出型；記錄早期強化率(快速、中等、緩慢)、T1WI初始值、T1WI峰值，后期計算病灶最大強化率，最大強化率=(T1WI峰值-T1WI初始值)/T1WI初始值。對彌散敏感度值=800 s/mm2的DWI圖像進行后處理得到表觀彌散系數(apparent diffusion coeffecient，ADC)圖，避開囊變、壞死和出血區，放置大于5像素的感興趣區，得到病灶的ADC值。

1.4 免疫組化分析

所有患者均經手術或穿刺活檢獲得病理結果，并進一步進行免疫組織化學染色，檢測雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、Ki-67等標記物。判斷標準如下：ER、PR以≥1%腫瘤細胞染色為陽性，＜1%為陰性；PR染色細胞數≥20%為高表達；HER-2染色(-)或(+)為低表達，HER-2染色(+++)為過表達，若HER-2染色(++)則進一步做熒光原位雜交，結果陽性則為過表達，結果陰性則為低表達。以染色細胞數20%作為Ki-67增殖指數高低的界值。根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)》[4]，將病灶分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型和三陰性。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件，則采用單因素方差分析病灶最大徑、ADC值、最大強化率等計量資料，當差異具有統計學意義時進一步采用LSD-t檢驗進行組間兩兩比較。對計數資料采用列聯表χ2檢驗，如果組間差異有統計學意義則進一步采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間兩兩比較；對差異有統計學意義的參數進行二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及病理結果

156例患者共有159個病灶，其中3例為雙側乳腺癌。Luminal A型乳腺癌病灶41個(25.79%)，Luminal B型乳腺癌病灶70個(44.03%)，HER-2過表達型乳腺癌病灶24個(15.09%)，三陰性乳腺癌病灶24個(15.09%)。

2.2 不同分子亞型乳腺癌的MRI特征

各型乳腺癌的MRI特征見表1。不同分子亞型乳腺癌形狀、T2WI信號的組間差異有統計學意義(χ2=27.189，P＜0.001；χ2=39.542，P＜0.001)，其中三陰性乳腺癌形狀表現為類圓形(圖1)的比例達54.2%(13/24)，T2WI表現為稍高、高信號的比例達91.7%(22/24)，均明顯高于其他3組乳腺癌。三陰性乳腺癌的邊緣與Luminal B型、HER-2過表達型乳腺癌的差異具有統計學意義(χ2=23.245，P＜0.001；χ2=16.448，P＜0.001)，三陰性乳腺癌的TIC類型與Luminal A型、HER-2過表達型乳腺癌的差異具有統計學意義(χ2=5.831，P=0.014；χ2=4.752，P=0.030)。Luminal A 型、Luminal B型和HER-2過表達型乳腺癌的邊緣和TIC類型的組間差異均無統計學意義(均P＞0.05)。不同分子亞型乳腺癌的內部強化特征、早期強化率、達峰時間、最大強化率、ADC值、病灶最大徑的組間差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

表1 不同分子亞型乳腺癌的MRI特征(例)

圖1 腫塊型三陰性乳腺癌患者3.0T MRI表現

2.3 二元Logistic回歸分析

對χ2檢驗有統計學意義的特征，包括腫瘤形態、邊緣、T2WI信號和TIC類型進行二元Logistic回歸分析。結果如表2所示，三陰性乳腺癌形狀為類圓形的是Luminal A型的6.9倍，是Luminal B型的9.2倍，是HER-2過表達型的27.2倍。三陰性乳腺癌邊緣表現為清晰的是Luminal B型的13.4倍，是HER-2過表達型的15.0倍。三陰性乳腺癌T2WI表現為稍高、高信號是Luminal A型的45.4倍，是Luminal B型的25.7倍，是HER-2過表達型的33.0倍。三陰性乳腺癌TIC類型表現為流出型是Luminal A型的4.3倍，是HER-2過表達型的4.2倍。

表2 MRI特征的二元Logistic回歸分析

3 討論

本研究發現腫塊型三陰性乳腺癌3.0T MRI常表現為類圓形、邊緣清晰、T2WI呈稍高或高信號，與其他分子亞型的差異具有統計學意義(P＜0.05)。與文獻報道[5-8]基本一致。以往研究表明，三陰性乳腺癌MRI表現主要以類圓形腫塊，邊緣光滑、清晰，增強掃描呈環形強化且T2WI上大多數表現為高信號。Youk等[7-8]認為三陰性乳腺癌T2WI信號增高可能與三陰性乳腺癌生長快、分化減少、易發生壞死和纖維化伴淋巴浸潤有關。皋嵐湘等[9]研究表明，三陰性乳腺癌MRI表現圓形及邊界清晰的原因可能與三陰性乳腺癌在病理上不向周圍組織浸潤，而其他分子亞型多呈浸潤生長的生物學特性有關。王振平等[10]研究發現三陰性乳腺癌增強掃描環形強化可能與三陰性乳腺癌邊緣微血管密度高、中心壞死或纖維化程度高有關系。但本研究各型乳腺癌內部強化特征差異無統計學意義，需進一步增大樣本量研究。

TIC曲線類型是診斷乳腺病變良惡性的重要指標，惡性腫瘤TIC常以平臺型和流出型為主[11]，本研究病例TIC類型主要以平臺型、流出型為主(157/159，98.74%)，三陰性乳腺癌TIC類型表現為流出型是Luminal A型的4.3倍，是HER-2過表達型的4.2倍，差異具有統計學意義(P＜0.05)。季曉亮等[12]研究表明三陰性乳腺癌TIC類型以流出型為主，而其他分子亞型TIC類型以平臺型為主；Uematsu等[8]研究表明三陰性乳腺癌TIC類型與其他分子亞型未見明顯差異。

ADC值可以反映病變內水分子的擴散程度，一般來說，ADC值越低，水分子擴散越受限，病變的惡性程度可能越大。與路紅等[13]的研究結果相比，本研究的平均ADC值較低。本研究各亞型乳腺癌組間ADC值差別無統計學意義，與文潔等[14]報道相似，但是李艷玲等[15]研究則表明三陰性乳腺癌的ADC值相對于Luminal型高，差異存在統計學意義，與本研究結果不符。原因可能與研究方法中分組的標準不同及ADC值測量方法的不同有關。本研究目前尚不能通過ADC值鑒別乳腺癌不同分子亞型，有待今后擴大樣本量繼續研究。

綜上所述，腫塊型三陰性乳腺癌的3.0T MRI表現具有一定特征，常表現為邊緣清晰的類圓形腫塊、T2WI呈稍高或高信號、TIC類型為流出型，對腫塊型三陰性乳腺癌診斷及治療方案的選擇具有一定價值。