椎體成形術中穿刺針角度與椎體內骨水泥分布關系的臨床研究

楊占華 郝連升

( 聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科 ， 山東 聊城 252000 )

老齡化趨勢在當今社會發(fā)生率逐年增加，老齡化往往合并骨質骨質疏松，對骨質疏松的治療一直是醫(yī)學難題，骨質疏松壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)發(fā)生率也在逐步增加[1]。近年來隨著科學技術的發(fā)展，摒棄以往保守治療，目前經(jīng)皮穿刺椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療腰椎骨質疏松性壓縮骨折的主要治療方式。PVP在治療過程中會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，比如肺栓塞、骨水泥滲漏、椎管壓迫、刺破血管等，這也是脊柱特有的解剖結構作為基礎導致的。PVP常規(guī)是雙側入路，隨著近代研究技術的不斷進步，研究者發(fā)現(xiàn)采用單側或雙側入路進行手術對患者癥狀改善無統(tǒng)計學意義，為降低手術風險，追求安全，減少輻射，單側椎弓根骨水泥成形術越來越受到歡迎，因此體現(xiàn)穿刺及手術操作的重要性。本研究針對單節(jié)段椎體行單側穿刺技術，穿刺前在CT上進行角度測量，作為手術重要參考，并進行適當調整。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析納入研究的100例符合納入標準的患者，男67例、女33例。年齡72-90歲。L1椎體36例、L2椎體22例、L3椎體23例、L417例、L52例。從受傷到手術1-2天。致傷原因皆為摔傷。(1)診斷標準：參照《骨與關節(jié)損傷》中腰椎壓縮骨折的診斷標準[3]：①有明確的外傷史；②按壓痛明顯，叩擊痛陽性；③主動活動受限；④X線或者CT見腰椎骨折。(2)納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡>60歲，伴有明顯骨質疏松；③單一腰椎壓縮骨折，行腰椎磁共振檢查明確診斷；④所有患者均為單節(jié)段骨折；⑤經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意；⑥所有患者行腰椎X線片、腰椎CT及磁共振檢查。(3)排除標準：①合并自身免疫性骨病、骨腫瘤、骨囊腫者；②精神系統(tǒng)疾病患者；③合并復合傷，影響整個治療、康復過程的患者；④多節(jié)段骨折；⑤長期服用激素或者行輔助檢查發(fā)現(xiàn)椎管內壓迫者；⑥隨訪資料不完整者。

2 方法：(1)分組方法。符合標準的100例患者，分為觀察組、對照組，各為50例。2組患者基本資料對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)治療方法：①觀察組術前進行CT (DscoveryHD750 ,GE公司,美國)0.6mm薄層掃描，取穿刺角度在椎弓根內的層數(shù)最多的角度為穿刺角度。術前進行透視確定手術椎體，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、貼護皮膜。在透視下再次確定手術椎體，于手術椎體棘突旁開3cm左右進行局部浸潤麻醉，透視下確定穿刺點，用量角器測定角度，確保側位達到椎體后壁時，正位穿刺針達到椎椎弓根內緣稍偏外處，通道周圍都是骨質。穿刺針在側位達到椎體前1/3時，正位到達椎體中線。骨銼開路后，按比例調配好骨水泥，骨水泥成牙膏期后向椎體內注入骨水泥，邊注射邊透視，適當后退通道，當骨水泥達到椎體后壁時應立即停止注入骨水泥，當骨水泥硬化前拔出穿刺針，敷料包扎，患者主動活動雙下肢無異常，手術完畢。(2)對照組術前不進行CT穿刺角度測量，利用透視不斷確定穿刺角度及椎體，具體手術方法與觀察組相同。

3 療效及安全性評價方法：比較2組患者的手術時間、術中透視次數(shù)、術中骨水泥注入量、術后疼痛數(shù)字分級評分，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法：采用SPSS1 8.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，2組患者基本資料組間比較采用x2檢驗，2組患者的手術時間、術中透視次數(shù)、術中骨水泥注入量、術后疼痛數(shù)字分級評分組間比較采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較采用四格表校正x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

5 結果

5.1 2組評價指標對比：納入研究患者觀察指標組間對比見表1。

表1 2組患者觀察指標比較

5.2 2組并發(fā)癥比較：觀察組出現(xiàn)1例骨水泥滲漏，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；對照組出現(xiàn)5例骨水泥滲漏，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組比率2%，對照組發(fā)生率10%，差異具有統(tǒng)計學意義(x2=0.5.21，P=0.019)。

討 論

隨著老齡化的加重，骨質疏松越來越多見，也是威脅到老年患者的重要疾病之一[4]。骨質疏松常見在輕微暴力下導致椎體骨質疏松性骨折，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)我國50歲以后男性發(fā)生骨質疏松骨折的概率約在20%，女性可增加至30%[5]。目前對于腰椎骨質疏松性壓縮骨折治療方式主要分為保守治療或者微創(chuàng)外科手術治療，前者需要長期臥床，往往合并長期臥床引起的并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎等，加上沒有統(tǒng)一的量化標準，在臨床治療上相對不規(guī)范，一般選擇后者治療[6]。隨著外科技術的不斷提升，PVP技術在治療骨質疏松性壓縮骨折具有天然優(yōu)勢，尤其是減輕患者疼痛這一方面，但也同樣存在骨水泥滲漏等并發(fā)癥，如何在最短的時間內完成手術，并達到滿意的效果，一直是外科醫(yī)生所追求的，因此要求術者需要利用CT技術不斷降低并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，單側椎體內植入骨水泥對比雙側植入同樣可以達到滿意的效果[7-8]，這也驅使外科醫(yī)師追求單側植入降低手術風險，這也體現(xiàn)術前CT測量的重要性，通過測量找到合適穿刺角度，達到骨水泥彌散最大量的效果。骨水泥彌散與患者疼痛癥狀改善有相關性，重視骨水泥的彌散顯得尤為重要，骨水泥的彌散程度與穿刺角度正相關[9]，因此要求外科醫(yī)生在手術操作時具備合理角度測量，達到最大彌散效果。入路有很多種類型，入路是根據(jù)脊柱的具體解剖特點而定，需要視具體情況，采用個體化穿刺途徑。PVP的關鍵技術特點在于詳細的合理規(guī)劃，需要全面詳細的影像學檢查做基礎，術前CT掃描給術中提供測量基礎及穿刺點判斷，保證骨水泥注入量及彌散效果，增加椎體的穩(wěn)定[10]。在術中進行穿刺時，要求在穿刺點、達到椎弓根中點及椎體后壁時均要進行透視，根據(jù)術中具體情況，達到椎體后壁前進行調整角度，避免穿透椎弓根內側壁，造成骨水泥滲漏等并發(fā)癥。本研究采用高粘度骨水泥，可明顯降低骨水泥滲漏的風險[11]。不同骨質疏松骨折的類型、脊柱的解剖學特點等都會影響穿刺點及骨水泥輸入量[12]，因此術前的合理規(guī)劃顯得非常重要。

本研究在應用術前CT測量掃描，測量穿刺角度及椎弓根方向，手術具有降低手術時間、提高手術安全性、減少透視次數(shù)、增加骨水泥注入量、擴大椎體彌散程度等優(yōu)點，但是未對患者做長期隨訪，下一步需要長期隨訪，明確后期療效，進一步做前瞻性研究。