品管圈工具與手法在提高頸椎術(shù)后患者舒適度的作用研究

汪 玲 孫詠梅

( 北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科深圳市脊柱外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 ， 廣東 深圳 518036 )

在臨床治療中，提高患者舒適度可有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)[1-4]。在脊柱疾病中，頸椎手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、術(shù)后患者舒適度差的特點(diǎn)。 因此，如何提高頸椎術(shù)后患者舒適度是亟待解決的臨床問題。目前臨床上僅采用單一的護(hù)理用具的改善，此方法雖有一定的效果，但提升幅度較小，僅為4.7%[5-6],而且此方法并未對影響頸椎術(shù)后患者舒適度的原因進(jìn)行全面深入的分析，因而措施無針對性及個(gè)性化。如果采用系統(tǒng)科學(xué)的方法對影響頸椎術(shù)后患者舒適度的原因進(jìn)行全面分析，并結(jié)合患者實(shí)際情況，找到真因，并采取針對性的措施，頸椎術(shù)后患者舒適度應(yīng)該有更大的提升空間。因此針對我科頸椎術(shù)后患者舒適度情況，我們采用品管圈工具與手法，進(jìn)行全面的分析驗(yàn)證，找到真因后制定針對性措施，并采用PDCA的模式進(jìn)行實(shí)施， 結(jié)果頸椎術(shù)后患者舒適度提升了21.3%，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年9月-2018年4月，在本院全麻下行頸椎手術(shù)的患者144例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為頸椎病且符合手術(shù)指征行頸椎(頸3-7單開門，椎管切開減壓，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù))；(2)所有患者均為術(shù)后回病室24小時(shí)內(nèi)；(3)所有患者術(shù)后均無慢性病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史、神志不清、病情危重者。將2017年9月-10月72例頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者分為對照組。2018年3月-4月72例 頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者分為觀察組。2組性別、年齡、病程等方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。2組患者均簽署了知情同意書，本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者性別、年齡、病程以及手術(shù)方式比較

2 方法：對照組術(shù)后按常規(guī)護(hù)理：術(shù)后回病房臥床，頭頸下枕普通水墊且予戴頸托固定，疼痛評估值 ≥3分時(shí)遵醫(yī)囑予止痛治療，按患者意愿協(xié)助患者翻身等常規(guī)護(hù)理。觀察組用品管圈手法及工具，用GCQ舒適量表對2017年9月，我科頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者舒適度進(jìn)行調(diào)查分析，用柏拉圖找出影響舒適度的80%因素。針對這些因素運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法繪制魚骨圖從人、機(jī)、物、法、環(huán)方面進(jìn)行全面分析，列出有可能影響這些因素的所有末梢原因，并將這些末梢原因從可行性、相關(guān)性、科學(xué)性進(jìn)行評價(jià)打分，根據(jù)80/20原則確定了10條主要原因，針對這些主要原因再對2018年3月我科頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者72例進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)場查看其頭枕的水墊，并進(jìn)行理論分析，調(diào)查患者對佩戴頸托的感受、給患者鎮(zhèn)痛藥的時(shí)機(jī)、用鎮(zhèn)痛藥后有效控制疼痛所需時(shí)間、給鎮(zhèn)痛藥的模式、更換體位的認(rèn)識及與術(shù)前后臥位姿勢習(xí)慣比較、更換體位的需求、平均翻身間隔時(shí)間以及對疼痛相關(guān)知識的知曉情況。結(jié)果：術(shù)后患者頭枕的水墊無法完全貼合頸部生理曲度，頸椎未得到有效支撐；90.9%的患者感覺佩戴頸托不舒適，93.1%患者認(rèn)為翻身可能會影響康復(fù)、90.3%患者臥位姿勢與術(shù)前不一樣、90.3%患者不會根據(jù)自己實(shí)際需求更換體位、95.5%患者翻身間隔時(shí)間在2小時(shí)以上。91%患者疼痛評分值在﹥3以上時(shí)才給鎮(zhèn)痛藥且81.8%患者疼痛程度控制在3分以內(nèi)需要1小時(shí)及以上。單一的給鎮(zhèn)痛藥率為95.5%，查藥品說明書表明單一給藥藥效持續(xù)時(shí)間均在6小時(shí)內(nèi)；患者對疼痛相關(guān)知識的不知曉率為7%。同時(shí)對在崗的22名護(hù)理人員進(jìn)行翻身技術(shù)考核，不合格率為0%。因此，根據(jù)80/20原則，最終確定了要因頸枕頭不符合頸部生理結(jié)構(gòu)，臥位時(shí)頸托使患者不舒適，患者害怕更換臥位，術(shù)后給鎮(zhèn)痛藥時(shí)機(jī)不合理，給鎮(zhèn)痛藥模式單一5個(gè)要因是真因，針對這些真用5W1H方式進(jìn)行對策擬定，通過80/20原則，和對策整合及風(fēng)險(xiǎn)評估，最終確定自制可調(diào)節(jié)充氣頸椎枕、術(shù)后臥位時(shí)取消頸托、制定個(gè)性化更換體位方案及建立術(shù)后鎮(zhèn)痛模式4個(gè)對策。再按照PDCA原則進(jìn)行實(shí)施。具體實(shí)施情況： 針對真因患者害怕更換臥位，措施：制定個(gè)性化更換體位方案。即術(shù)前除常規(guī)予備皮、物品等準(zhǔn)備以外，用自制評估表從患者更換體位的認(rèn)識、術(shù)前臥位姿勢習(xí)慣、更換體位的時(shí)間方面了解患者的臥位習(xí)慣及對術(shù)后更換體位的顧慮進(jìn)行針對性宣教，發(fā)放與手術(shù)相關(guān)的宣傳資料，用圖文并茂的方式使頸椎手術(shù)相關(guān)知識更生動，淺顯易懂，并教會患者軸線翻身，反復(fù)練習(xí)。術(shù)后協(xié)助患者按需及時(shí)翻身。措施實(shí)施后，用GCQ舒適量表調(diào)查結(jié)果，確定有效后納入護(hù)理常規(guī)。針對真因術(shù)后給鎮(zhèn)痛藥時(shí)機(jī)不合理，給鎮(zhèn)痛藥模式單一，措施：建立術(shù)后疼痛治療模式即通過查閱疼痛管理相關(guān)文獻(xiàn)，與醫(yī)生探討溝通，根據(jù)疼痛三階梯治療原則制定疼痛治療模式(圖1)，疼痛疼痛評分值≤3分即給非甾體類鎮(zhèn)痛藥并輔助一些物理及心理治療，半小時(shí)后評估效果，根據(jù)疼痛情況再予相應(yīng)的處理。再評估，確保患者術(shù)后疼痛值一直控制在3分及以內(nèi)。措施實(shí)施后，用GCQ舒適量表調(diào)查結(jié)果，確定有效后納入治療護(hù)理常規(guī)。 針對真因術(shù)后枕頭不符合頸部生理結(jié)構(gòu)，臥位時(shí)頸托使患者不舒適，措施為制定自制可調(diào)節(jié)充氣頸椎枕、術(shù)后臥位時(shí)取消頸托 。具體措施為：自行設(shè)計(jì)制作可以調(diào)節(jié)個(gè)體化差異的枕頭，此枕頭分為內(nèi)外2層4個(gè)部分，外層為棉質(zhì)面料加乳膠海綿，柔軟透氣，內(nèi)層為4個(gè)獨(dú)立充氣部分(圖2所示)，每部分既可以根據(jù)患者個(gè)體情況任意調(diào)節(jié)其高度，滿足個(gè)體化的差異，又可以使頭頸部承重后自動塑造體型曲線，維持正常的頸部生理曲度。兩側(cè)的側(cè)臥區(qū)略高于頭頸區(qū)，可以起固定作用。術(shù)前我們就根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)好各部分高度，以便術(shù)后使用，并與醫(yī)生溝通，無特殊情況，臥位時(shí)取消頸托。措施實(shí)施后，用GCQ舒適量表調(diào)查結(jié)果，確定有效后納入護(hù)理常規(guī)。

圖1

圖2

確定以上4條對策為有效對策后，于2018年3月-4月對72例頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者分別制定個(gè)體化更換體位方案并實(shí)施，采用自制可調(diào)節(jié)充氣頸椎枕，術(shù)后臥位時(shí)取消頸托，并按疼痛治療模式上的方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療護(hù)理。

3 觀察指標(biāo)：調(diào)查2組患者舒適度。舒適度用中文版的GCQ舒適量表分別對2組患者舒適度進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算每位患者的得分，并算出每組的平均分進(jìn)行比較。此量表為美國舒適護(hù)理專家Kolcaba[7]發(fā)表的，由朱麗霞和高鳳莉?qū)CQ 的信效度進(jìn)行測試研究表明[8],GCQ 中譯版的信效度高,具有較好的內(nèi)部一致。包涵了28項(xiàng)內(nèi)容， 我們通過歸納總結(jié)把它分為了生理需求、疼痛、安全需求 、情感和歸屬的需求 、尊重的需求、自我實(shí)現(xiàn)的需求6個(gè)方面。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t 檢驗(yàn)，以P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果：2組患者舒適度評分比較:見表2。頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者觀察組舒適度平均評分(100.1分)明顯高于對照組(82.8分),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0. 05)。

表2 2組患者舒適度評分比較

討 論

舒適度是個(gè)體從生理等方面所感受到的滿意程度而進(jìn)行的綜合評價(jià)[9]。個(gè)體主觀性和差異性大，影響因素多，要有效提高患者舒適度，必須要科學(xué)全面的分析，采取針對性的措施。

品管圈活協(xié)作為質(zhì)量改進(jìn)方法，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動中，其問題解決型步驟包括現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、擬定對策及實(shí)施等步驟，采用的工具及手法通常有查檢表、柏拉圖、魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法、遵循80/20法則、PDCA等方法，層層遞進(jìn)，抽絲剝繭，環(huán)環(huán)相扣，是一種科學(xué)的、系統(tǒng)、有效的方法[11]。

本研究，運(yùn)用品管工具及手法，層層深入、全面分析，在現(xiàn)狀調(diào)查中，利用柏拉圖對調(diào)查影響頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者的舒適度因素進(jìn)行總結(jié)分析，確定了影響我科頸椎術(shù)后患者舒適度的主要癥結(jié)為生理需求方面和術(shù)后疼痛。其遵循80/20法則既可以解決主要問題，同時(shí)又避免了我們在一些細(xì)支末節(jié)上投入人力物力卻收甚微。魚骨圖是一種充分發(fā)動員工動腦筋，查原因，集思廣益的好辦法[10]，因此我們將生理需求方面和術(shù)后疼痛造成舒適度差的原因進(jìn)行全面的分析，并通過評價(jià)打分，選出主要原因，再通過現(xiàn)場調(diào)查，理論分析等方式找出了引起我科頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者的舒適度差的5個(gè)真因。針對真因制定對策，并對其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，按照 PDCA循環(huán)方式徹底實(shí)施，有效運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法，以數(shù)據(jù)表示實(shí)施的成果，發(fā)現(xiàn)對策無效時(shí)就立即停止，并重新擬定新對策，從而保證了對策的安全性、針對性、有效性。其結(jié)果：觀察組生理需求、疼痛及總體舒適度(25.92±2.7、3.71±0.4、100.1±3.4)高于對照組(7.4±2.1、1.1±0.6、82.8±4.3)，P < 0. 05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這充分說明了運(yùn)用品管圈工具與手法可有效提高頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者舒適度。需要指出的是，此次研究有一定的局限，比如只研究了患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)舒適度，且樣本量相對較小，今后可針對患者不同時(shí)期的舒適要求，增加樣本量，再進(jìn)行全面研究。

綜上所述，運(yùn)用品管圈工具與手法可提高頸椎術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者舒適度，且科學(xué)、安全、高效，值得臨床推廣。