外支架治療Ⅱ型不穩定性鎖骨肩峰端骨折的臨床效果

成 章(通訊作者) 曹衛權 陳國天

( 廣州醫科大學第六臨床學院—清遠市人民醫院骨科三區 ， 廣東 清遠 511500 )

鎖骨骨折在骨科急診中占的比例為4%-10%，2/3的鎖骨骨折發生在鎖骨中段，2%的鎖骨骨折發生在胸骨端，余下的發生在肩峰端。對于Ⅱ型不穩定的鎖骨肩峰端骨折，因上肢下垂重力和肩關節活動的影響，目前常用的內固定方法效果不夠理想[1]。目前不穩定性鎖骨肩峰端骨折的治療選擇包括張力帶技術、3.5mm的T型LCP鋼板或鉤鋼板固定，但都存在切口大、軟組織剝離廣泛，而影響骨折端血供及局部不適癥狀。隨著骨折治療的概念向微創外科方向發展，骨折固定治療理念也從AO向BO理念轉變，不要求以犧牲局部血供為代價的精確復位，不要求固定物與骨之間的緊密接觸，不要求骨折斷端間的絕對穩定，外支架提供相對穩定性，符合此種微創生物治療理念。本科自2016年9月-2019年10月應用外支架治療鎖骨肩峰端不穩定性骨折21例效果較好，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組21例，男14例，女7例；年齡28-64歲，均為閉合性骨折，分別為車禍傷8例、平地摔倒11例、騎電動車摔倒2例，均采用小切口有限剝離輔助復位后軌道型外支架固定，5例使用克氏針有限內固定輔助固定；受傷至手術時間2-5天，平均3天，術后均隨訪，時間3-12個月，平均6個月。

2 手術方法：患者采用全身麻醉，仰臥位，患側肩胛區墊高，右肩向外后伸展，常規消毒鋪巾，選取鎖骨骨折肩峰端表面小切口長3-5cm，分離患者皮下組織暴露骨折端并復位，分別在骨折近遠端距離骨折端0.5cm處置入第1枚骨固定螺釘，若為斜形骨折，可將遠端第1枚骨固定螺釘垂直骨折線置入骨折端，連接軌道型外支架，分別按兩端第2枚骨固定螺釘的位置置入螺釘，保證螺釘穿出對側骨皮質0.5-1.0mm，擰緊螺母固定外支架與螺釘，X 線機透視復位滿意，無菌敷料包扎。若骨折端為橫形，可適當橫向加壓，若骨折端靠近肩鎖關節，可用克氏針輔助固定。要求1次成功置入螺釘，避免反復旋出螺釘影響螺釘握持力，術后24小時內常規使用抗生素，患肢懸吊3-4 周，術后3天鐘擺樣活動肩關節，術后1周開始鍛煉被動肩關節活動，待X片檢查提示骨折愈合征象開始恢復阻力力量對抗，術后復查局部無疼痛，X片提示骨折線模糊，局部骨痂形成，門診拆除外支架，術后1、2、3個月復查X片。

3 結果：21例均獲隨訪，隨訪3-12個月，平均6個月，針道均無感染，骨折均愈合，外支架保留時間為5-10周；據Constant-Murley肩關節功能評分，優14例，良1例。隨訪發現1例患者過早負重活動骨折端出現分離，經患肢懸吊制動處理復查骨折愈合，3例患者出現針孔淺表炎癥反應，經加強創面護理及換藥處理后緩解。

討 論

鎖骨兩端分別組成胸鎖關節與肩鎖關節，在上臂正常活動中鎖骨上下方和前后方向的平移活動，并且其自身有繞長軸的前后旋轉活動。鎖骨外端3-4cm為向后稍彎曲的扁平骨，骨質疏松，厚約1.2-1.6cm，與肩峰構成肩鎖關節[2]。Neer根據喙鎖韌帶與骨折部位相對關系分為2型：Ⅰ型為穩定性骨折，該骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯接未受損壞，骨折無移位，其中包括鎖骨的經肩鎖關節部位骨折；Ⅱ型為不穩定性骨折，該型骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯接遭到破壞，骨折明顯移位，Ⅱ型骨折雖只約占外側端骨折的1/4，但由于骨折不穩定而導致骨折不愈合率高，難以復位和維持復位，易發生骨折不愈合。

林斌等[3]對肩鎖關節XYZ軸運動特點研究指出，肩鎖關節是微動關節，肩鎖關節周圍骨折內固定手術不同程度限制了肩鎖關節的活動，不符合肩鎖關節的微動特點。黃粹業等[4]采用克氏針張力帶固定鎖骨肩峰端骨折，鋼絲克氏針經過肩鎖關節，影響肩鎖關節活動，克氏針容易松脫，內固定失效；鎖骨鉤鋼板是通過固定鎖骨外端及穿過肩峰下形成杠桿作用，使鎖骨遠端產生持續下壓力，但軟組織剝離范圍大，不利于骨折愈合，鎖骨鉤在肩峰下容易引起肩峰撞擊；徐世民[5]采用經鎖骨、喙突AO松質骨螺釘內固定，限制了喙鎖與肩鎖間微動，不符合生物力學要求，容易引起螺釘松動及疲勞折斷；T型鋼板因骨折遠端較短，有時斜形、粉碎形而無法固定。由于Ⅱ型鎖骨肩峰端骨折合并喙鎖韌帶損傷，修不修復喙鎖韌帶存在爭議。張峰等[6]及吳加東等[7]研究指出，肩鎖關節脫位鎖骨鉤鋼板固定后不修復喙鎖韌帶對療效無影響。郭世紱[8]指出，如果肩鎖關節囊和肩鎖韌帶完整，切斷喙鎖韌帶后并不會增加鎖骨在肩峰上的活動，若同時切斷肩鎖韌帶才引起肩鎖關節完全脫位。鎖骨肩峰端骨折肩鎖關節及肩鎖韌帶完好，可不修復喙鎖韌帶。隨著BO微創生物治療理念的發展，應用外支架對骨與軟組織的血供損傷最小，不破壞肩鎖關節囊韌帶復合體，感染的危險性也比內固定更低，并發癥更少。同時，由于肩鎖關節活動量很小，外支架提供相對穩定性可達到固定效果。

手術優勢：針對鎖骨肩峰端的這一解剖特點，我們選擇掌指骨軌道型外支架作為固定材料，兼具骨折端加壓功能，具有安全、損傷小、牢固可靠，不影響肩鎖關節，術后關節功能恢復快等特點，手術時間短、易掌握、易拆除固定物，免除2次拆內固定手術，避免了2次手術的痛苦，減少患者的醫療費用，療效顯著，值得推廣應用。