改良Brostrom術聯合踝關節鏡在踝關節扭傷致慢性踝關節不穩中的應用效果

鄭雨中 黎 勇 方斌群

( 中山市中醫院 ， 廣東 中山 528400 )

慢性踝關節不穩是臨床上常見的一類運動損傷，是踝關節扭傷后常見的遺留問題。據文獻報道，約60%的踝關節扭傷會演變為慢性踝關節不穩定[1-2]。臨床表現為患者行走不平地面時可有關節酸脹及酸痛感、不穩定感或恐懼感，及踝關節功能下降或活動受限，若得不到及時有效的處理，久之可造成踝關節骨軟骨損傷，甚至形成創傷性關節炎[3]。現階段，臨床對慢性踝關節不穩主要采用手術治療，為探究在踝關節扭傷致慢性踝關節不穩患者治療中的應用效果，本次研究選取2017年7月-2018年7月期間我院收治的踝關節扭傷治療后演變為慢性踝關節不穩的50例患者作為研究對象，詳細報告如下。

臨床資料

1 一般資料：病例來源于2017年7月-2018年7月期間中山市中醫院收治的踝關節扭傷治療后演變為慢性踝關節不穩的患者，共計50例。其中男性39例、女11例;年齡19-43歲，年齡均值(31.25±1.26)歲；左踝28例，右踝22例。選入標準：(1)既往有踝關節扭傷史，經常扭傷-不穩-再扭傷，治療后感覺踝關節反復疼痛、腫脹、無力者；(2)經MRI等影像學檢查示外踝間隙>內踝關節間隙者[4]；(3)手術治療距初次扭傷時間在6個月或以上者；(4)內翻應力試驗距骨體過度傾斜，抽屜試驗距骨移位>3mm者；(5)經我院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在患足踝關節手術史者；(2)下肢力線異常者；(3)合并骨折、踝關節畸形、患側肢體神經肌肉損傷者；(4)全身韌帶松弛者；(5)伴隨全身系統性疾病者。所有患者均接受改良Brostrom術聯合踝關節鏡治療。

2 治療方法：患者行下肢的神經阻滯麻醉，體位為仰臥位，于患者患側大腿根部上止血帶。首先于踝關節鏡(選用德國STORZ的關節鏡刨削系統)下對增生的滑膜予以切除，應用低溫等離子射頻消融技術對患者關節軟骨損傷進行修整，將其中游離碎片取出。然后進行改良Brostrom術，于外踝前外側做一長約5cm的切口，對皮下及關節囊進行分離，術中應避免損傷足背外側皮神經、腓腸皮神經，暴露距腓前韌帶后予以切斷；此時足外翻5°-8°操作斷端重疊縫合，牽拉伸肌下肢帶與距腓前韌帶相接，于腓骨前部進行縫合固定。切開內側鞘壁，切斷存在跟腓韌帶松弛者，然后重疊縫合斷端，最后關閉傷口。以U型石膏輕度外翻位對踝關節進行固定，為期2周，之后再應用支具固定，為期6周，拆除支具后即可開始物理治療，同時配合肌肉、韌帶的力量及協調性訓練，直至患者完全恢復活動。

3 療效判定：療效判定標準：(1)治愈：患者踝關節腫脹、疼痛、無力等癥狀基本消失，行走時無不穩定感、恐懼感，關節活動正常，距骨傾斜角<5°；(2)好轉：患者以上癥狀均明顯改善，行走時不穩定感、恐懼感較術前顯著減輕，但距骨傾斜角>5°；(3)無效：患者以上癥狀改善不明顯，內翻應力試驗陽性，關節活動受限。

4 指標觀察：(1)應用美國足踝外科學會AOFAS踝-后足評分系統(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)評估治療前、后的踝關節功能，評估指標包括疼痛40分、活動受限與支撐情況10分、最大步行距離5分、步行能力5分、反常步態8分、屈曲加伸展8分、內翻加外翻6分、踝-后足穩定性8分、足部對線10分。評定標準：優：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下。(2)在150N下，通過應力位X線片檢查術前、術后1年的距骨前移距離與距骨傾斜角。(3)術后對50例患者進行臨床療效評價。

6 結果

6.1 手術前后AOFAS踝-后足評分比較：術后1年，AOFAS踝-后足評分表中的疼痛、活動受限與支撐情況、最大步行距離、步行能力、反常步態、屈曲加伸展、內翻加外翻、踝-后足穩定性、足部對線各項評分與總評分均明顯較術前要高，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后AOFAS踝-后足評分比較

6.2 術前、術后1年的距骨前移距離與距骨傾斜角比較：患者術后1年距骨前移距離明顯大于術前，距骨傾斜角明顯小于術前，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 術前、術后1年的距骨前移距離與距骨傾斜角比較

6.3 臨床療效與并發癥情況：50例患者都順利完成手術，圍術期也均未出現切口感染、腓腸神經損傷等并發癥；出院后每3個月門診隨訪1次，共隨訪1年，50例患者均獲隨訪。僅1例患者運動后感覺踝關節輕微疼痛、腫脹、恐懼，余下49例患者均未出現踝關節疼痛、腫脹、不穩等癥狀，踝關節活動受限解除。術后6個月治愈率為80.0%(40/50)，術后1年治愈率為100%(50/50)。

討 論

踝關節扭傷幾乎是骨科急診接診最多的病種，約占肌肉骨骼系統損傷的25%，是臨床上一種常見的運動損傷，且絕大多數為外側韌帶損傷[4]。而其中約60%的踝關節扭傷患者會演變為慢性踝關節不穩，久而久之便會繼發關節軟骨破壞、骨性關節炎。目前，臨床對踝關節不穩的手術治療尚無標準術式，本研究采用改良Brostrom術聯合踝關節鏡治療踝關節扭傷致慢性踝關節不穩，獲效滿意。

踝關節的穩定性由骨性結構、關節囊、韌帶以及關節周圍肌腱共同維持，而骨性結構及其韌帶結構(外側、內側副韌帶)共同組成踝關節復合體。患者踝關節扭傷后容易演變為慢性踝關節不穩，原因在于踝關節扭傷時造成下脛腓關節聯合韌帶損傷或踝關節外側副韌帶損傷，加之患者未得到及時有效的治療，故而發展成慢性踝關節不穩。臨床研究發現[5]，大部分患者為踝關節外側副韌帶損傷，如跟腓韌帶、距腓前韌等損傷。機械性慢性踝關節不穩患者如果采用保守治療方法效果不理想應考慮手術治療，對跟腓韌帶與距腓前韌帶進行修復。Evans、Chrisman-Snook與Brostrom、Watson-Jones及其改良式為臨床常用術式，其中作為非解剖重建術式的Evans術與Watson-Jones術，其手術操作會使踝關節外側部分組織解剖結構發生改變，不利于腓骨長短肌功能的恢復，故難以作為首選術式推廣應用[6]。本組研究顯示，術后1年，患者髖關節疼痛、活動度、穩定性等均較術前有了顯著的改善，說明采用改良Brostrom術聯合踝關節鏡治療，其治療效果可靠，可有效改善了患者的癥狀與踝關節功能。術后1年，患者距骨前移距離明顯增大，距骨傾斜角明顯減小，這說明采用改良Brostrom術聯合踝關節鏡治療符合解剖學重建理念，可有效促進踝關節功能的恢復。本次研究未出現明顯并發癥，術后1年全部患者痊愈，這說明采用改良Brostrom術聯合踝關節鏡治療，無嚴重并發癥，患者術后恢復快，臨床療效肯定[8]。

綜上所述，改良Brostrom術聯合踝關節鏡治療踝關節扭傷致慢性踝關節不穩，可有效促進患者踝關節功能恢復，具有高治愈率、高安全性的優勢。可推薦作為慢性踝關節不穩的首選手術治療方法。