轉變思路 提高效能

張惠蘭 安偉娟 郭怡 沈麗

摘要：靈活就業做為新興就業形式，未被現行工傷保險所覆蓋，如何保障這一群體利益，提高服務效能，是迫切需要解決的問題。工傷保險經辦機構要結合時代特點，創新思維，提高服務能力，切實保障廣大勞動者權益。

關鍵字：新業態經濟 ? 保險經辦機構 ?服務能力

新業態靈活就業人員由于勞動關系與現行法律規定相悖，在發生工傷時往往存在認定困難，勞動者權益難以保障的情況。同時，工傷保險因險種的特殊性，存在參保條件嚴格、工傷認定程序復雜、待遇領取周期長、甚至會出現行政訴訟等問題，因此，如何改變工傷經辦機構的政府職能，提高工作效率和服務能力是工傷經辦機構迫切思考的問題。

一、試點做法

1、政府主辦并經辦的職業傷害保險

早在2010年，江蘇省太倉市就對靈活就業人員工傷保險開展試點工作，頒布了推行靈活就業人員工商保險的實施試行意見，試圖為國企專制分流出來的人員提供職業風險保障。即：凡是該市已參加了養老和醫療保險的靈活就業的居民個人都可以參加工傷保險，而該部分費用從失業保險就業專項基金中全額列支，其待遇分為六檔，每檔都有相應的補貼。

試點工作進行了四年后，在2014年太倉市又針對靈活就業人員頒布了職業傷害保險暫行辦法，進一步為靈活就業人員提供保障;采取的形式是通過以支定收、收支平衡來籌集社會保險基金，參保人員是不需要進行繳費，且實行專戶核算，不足部分由本級政府財政承擔。另外，職業傷害保險的勞動能力鑒定傷殘等級確定為10級，而相應的職業傷害保險的待遇包括了社會保險補貼;基本生活補助;安裝輔助器具費用;喪葬費、撫恤金待遇等方面。

太倉模式采用政府主辦和經辦，在現有的工傷保險經辦機構組織和人員的基礎上進行，機構設置和業務流程變化不大。

2、政府主辦、市場經辦的職業傷害保險

走在靈活就業人員工傷保險前列的江蘇省，蘇州市的吳江區又在2017年推出了該區的靈活就業人員職業傷害保險試行辦法及相應的實施細則。提出了凡是在該區域內已參加了職工養老保險或醫療保險的靈活就業人員均可參保職業傷害保險，采取個人繳納與財政補貼相結合的方式開展，保險則由政府公開招投標確定的中標的保險公司承辦。

該辦法還規定，如果參保的靈活就業人員受到職業傷害后，醫療費用應先從醫療保險中報銷后，余額部分可從參保的職業傷害保險中按相應的標準賠付，且規定有相應的賠付上限;職業傷害保險的待遇包括有：職業傷害醫療費用;職業傷害發生傷殘的補助金、津貼、生活自理障礙補助金等費用;以及職業傷害的身故補助金。

該試點的經辦模式是采用的政府采買服務，即：政府通過采買委托經營商業人身保險的保險公司承辦。作為主導部門，社保中心負責宣傳發動，設立職業傷害保險費專戶。承辦的商業人身保險公司負責辦理職業傷害保險的諸如參保登記、報案處理、理賠受理等具體業務。本級社保中心在年度征收保費實際到賬之后，然后根據職業傷害保險的實際參保忍受，將保費劃撥給承辦的商業人身保險公司，并按保險年度進行相應結算。工傷經辦業務職能的轉變，減輕了經辦機構壓力，將業務重點放在了優化政務職能和業務監管上，提高了行政效能和工作壓力。

從目前試點地區的做法進行分析判斷后形成的共識為：政府主辦、保險公司經辦的模式較為可行，一方面商業保險公司的加入可以增強社會保險經辦力量;另一方面，可以發揮商業保險公司網點多、覆蓋面廣、服務能力強等優勢和在理賠、定損方面的經驗，提高工傷保險服務的力度。

二、探索思路

1、探尋政保合作方式

（1）政府主導

由政府牽頭公開招標，吸引商業保險機構競爭經辦工傷保險，與中標企業簽訂戰略合作協議，引導保險公司開發適合靈活就業人員的工傷保險產品。通過政保合作的方式，讓商業保險機構進行工傷保險的賠付和開展第三方服務。

（2）商業保險公司承保

通過多年的探索和實踐，商業保險公司已經開展了補充養老保險、大病醫療、意外傷害等政保合作項目，并且還隨著雇主責任保險的業務拓展，與眾多企業開展服務，積累了豐富的經驗：

首先，商業保險公司服務團隊擁有較高地專業素質，能夠通過專業的技術分析對保險基金收付比例、數據分析、費率測算、保障范圍評定等進行評定，為建立經辦險種設立提供技術支撐。

其次，商業保險公司核保、核賠技術力量較強，可進行專業核算核查，能夠解決社保機構人手不足的問題。

通過商業保險公司承保，可以進行工傷事故調查、醫療救治與康復巡查、醫藥費用核實等具體工作。

（2）第三方服務團隊監管

由第三方保險公估公司進行工傷認定調查、理賠認定、公證鑒定，主要負責對工傷事故調查;核查工傷住院病人的身份、對第三方責任傷害調查、工傷事件的調查;對違反工傷保險規范的行為和內容等進行監管。

2、利用數字技術開發服務平臺，提高管理與服務效能

（1）優化政務流程

借助互聯網技術和大數據技術開發政務服務信息平臺，能夠有效實現參保人員信息登記、異動、工傷等級認定、勞動能力鑒定、待遇支付等業務的網上辦理，實現數據共享，簡化辦事程序、縮短辦事流程。

（2）提供便民服務

互聯網遠程服務的普遍應用為工傷保險打開了大門，山東省青島人社局開發了的“工傷遠程速報系統”，在發生工傷的第一時間，受傷員工和用人單位可登錄系統，平臺將自動生成相關社保信息，用戶上傳相關材料，對事故進行簡要描述后提交即可完成申請。這對于工作時間、地點、方式等不確定的新業態從業人員尤為適合及便利。

（3）提供證據支持

工傷保險的難點之一是工傷認定，可以開發相應程序，利用大數據反推工傷發生場景，為工傷認定提供依據。比如，工傷認定的情境之一為上下班路途出現意外，對上下班路線的認定即為核心要素，則可以在外賣騎手的交通工具上植入軟件監控行走路線，當發生交通事故時可以根據行動數據進行推斷。

（4）提高監管力度

工傷救治定點醫院承擔著工傷治療和工傷費用控制的責任，為了提高對定點醫療機構的監督力度，也可以采用人工智能手段，如采用“人臉識別+遠程視頻”住院系統、勞動能力遠程視頻鑒定、網上監控醫療費用支出和審核等。通過轉變監管理念，創新醫療監管手段，可以對工傷醫療費用支出進行監管，同時節省了醫療監管時間和成本，提高了工作及服務效能，減輕了政府辦事機構的工作壓力和強度。

工傷保險經辦機構的服務能力涉及到工傷職工的切身利益，如何探索適應新時代發展的服務體制和服務方式是一個新的命題，經辦機構應從如何滿足新業態經濟需要入手，探討推進服務能力和效率的方式和路徑，從而促進社會保險治理能力和治理體系現代化的提升。

參考文獻：

1. 2014年出臺的《太倉市靈活就業人員職業傷害保險暫行辦法》，https：//www.gongsibao.com/wiki/zcfg/detail/660.html

2. 2017年出臺的《吳江區靈活就業人員職業傷害保險辦法（試行）》，http：//sfj.suzhou.gov.cn/sfj/basc/201803/458e548ee52c479ab7091c7b3ab83e40.shtml，蘇州市司法局

3. 孫樹菡，中國工傷保險制度 30 年：制度變遷與績效分析 [J]， 甘肅社會科學，2009（3）：59-65.

4. 王運柏，工傷認定工作的現實困境與對策分析 [J]，中國醫療保險，2018（8）：59-61.