門診無痛胃腸鏡麻醉的風險及對策

吳江偉，李集慧

手術室外實施各種有創診斷性和治療性操作的數量近年來呈跳躍式發展。由于舒適醫療及提供有創操作條件的需要，手術室外麻醉數量也持續增加［1］。手術室外麻醉包括無痛胃腸鏡、無痛纖支鏡、無痛人流、無痛分娩、介入導管室微創手術的麻醉等，而無痛胃腸鏡的麻醉幾乎占手術室外麻醉的70%～90%。無痛胃腸鏡麻醉能給患者帶來舒適、給診療操作帶來便利，但因為操作地點、設備條件、麻醉流程等限制，麻醉風險遠大于手術室內麻醉。筆者對2019年11月—2020年10月行無痛胃腸鏡診療患者圍麻醉期的風險問題進行回顧分析，并且制定出解決方案，現報告如下。

1 無痛胃腸鏡麻醉的風險

無痛胃腸鏡診療均在門診胃腸鏡室內進行，大部分患者為門診患者，麻醉前通常無充足的時間進行病情評估；因為檢查時間短，麻醉監護趨于簡單，患者出現異常情況時可能得不到及時發現和處理；胃腸鏡室的搶救藥品和設備往往不如手術室齊全，有時可能會導致延誤搶救；麻醉蘇醒室簡陋，術后監護可能不到位，患者可能出現嘔吐誤吸或墜床跌倒等意外。

筆者所在醫院2019年11月—2020年10月共實施無痛胃腸鏡麻醉3287例，其中男1749例，女性1538例；年齡16～87歲，平均（48.82±7.6）歲；ASA（美國麻醉醫師協會）分級Ⅰ級1818例，Ⅱ級1427例，Ⅲ級42例。患者入室后核對患者信息及麻醉評估單內容，擺放體位，開通靜脈通路，連接心電圖、無創血壓（NIBP）及脈搏氧飽和度（SpO2）監測，持續吸氧3～4 L/min，緩慢靜脈注射地佐辛0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，觀察1～2 min，待患者睫毛反射消失后開始胃腸鏡診療；術中根據操作刺激強度、用藥時間間隔、生命體征變化、患者體動反應等酌情追加丙泊酚30～40 mg，丙泊酚總用量控制在300～500 mg/h左右；腸鏡檢查退鏡過程中即予停藥。診療結束、呼喚能睜眼且能正確回答提問后送蘇醒室，觀察至少30 min后方可離開醫院。

該組病例共發生呼吸抑制（SpO2≤80%）約155例，行面罩輔助通氣7例，其余患者經抬下頜及提高鼻導管吸氧濃度后SpO2均恢復正常；出現血壓下降（超出基礎血壓20%）86例，心率減慢（超出基礎心率20%）63例，術中體動55例。麻醉后頭暈或惡心嘔吐70例，未發生其他嚴重并發癥。

2 麻醉風險因素分析

2.1 麻醉前（1）麻醉前評估不完善，病情了解不詳細，尤其是門診麻醉的禁忌證如哮喘活動期、嚴重心肺功能不全、上呼吸道感染、復雜的病理性肥胖/睡眠呼吸暫停綜合征、困難氣道等患者未及時排除［2］；（2）急救藥品器材準備不充分，未定期檢查補充；（3）麻醉前告知不充分，麻醉協議書的簽署流于形式；（4）與胃腸鏡室協調不充分，存在患者麻醉成功后需要等內鏡醫師或等內鏡消毒的現象，麻醉時間人為延長，增加麻醉風險。

2.2 麻醉中（1）麻醉監測不全面，有個別患者術中未連續監測NIBP，不能及時了解患者的血壓變化；（2）監護儀性能不穩定，偶見SpO2不能顯示監測值的現象；（3）麻醉藥物的不良反應未充分了解，注藥速度有時過快，易致呼吸循環抑制；（4）因為麻醉醫師緊缺，有時1個醫師同時開展2臺麻醉，易致顧此失彼，存在隱患；（5）應急搶救預案不完善，急救藥品位置不固定，急救器材未一直處于良好備用狀態，出現緊急情況時搶救場面忙亂。

2.3 麻醉后（1）麻醉恢復期間有時無專人看護，僅交代患者家屬陪護，術后護理和監護缺位，易發生麻醉后并發癥；（2）麻醉恢復室簡陋，急救藥品器材不全，存在隱患；（3）個別無痛胃腸鏡檢查患者檢查后留觀時間不足30 min，易出意外。

3 對策

3.1 嚴格麻醉前評估，強化安全意識通常行無痛胃腸鏡診療的患者一般情況尚可，無明顯的合并疾病，往往是為了舒適的需要而選擇麻醉，對麻醉的風險無意識或認識不足；而胃腸鏡室的設備、人員、場地等諸多因素均與手術室有很大差別［3］，各種搶救條件均不及手術室，麻醉風險高于手術室；加之患者大都已禁食水12 h以上，腸鏡檢查患者還需導瀉清潔腸道，存在輕度脫水及電解質紊亂。如果麻醉前對患者的全身情況及重要器官的生理功能狀態沒有清晰地了解，貿然實施麻醉，發生麻醉意外的風險及搶救成功的概率便會大打折扣。因此，嚴格進行麻醉前評估是確保麻醉安全、防止麻醉意外的首要措施［1］。無痛胃腸鏡診療患者的麻醉前評估應納入麻醉科門診的工作范圍，患者術前1～3 d必須經麻醉科門診進行全面評估，麻醉醫師須與患者本人充分溝通，講解麻醉選擇和麻醉風險，經患者仔細斟酌并簽署麻醉知情同意書后方可預約麻醉。麻醉科門診由1名經驗豐富的高年資麻醉醫師坐診，對患者進行詳細的問診和必要的體格檢查，了解有無哮喘、冠心病、高血壓、糖尿病等疾病及近期服藥情況，查看必要的檢查化驗結果，評估有無困難氣道，排除麻醉禁忌證，以確保麻醉安全。

3.2 確保人員設備條件達到要求基層醫院往往存在人員少、設備短缺等客觀情況，為了開展工作，有時會降低標準要求，匆忙上陣。但麻醉過程中患者的生理功能狀況瞬息萬變，倘若因為觀察不仔細或處理不及時而給患者帶來危害將會后悔莫及；加

之無痛胃腸鏡檢查者大部分為健康個體，更不容許工作中出現絲毫失誤。因此必須與院領導充分溝通，配齊開展無痛胃腸鏡麻醉所需的各種基本設備和最低人員配置，科室經嚴格培訓后謹慎開展此項業務［4］。在每一例患者麻醉開始之前，需做好各方面的準備工作，如核查患者麻醉前的評估情況，各類搶救藥品器材定位存放且狀態良好，內窺鏡消毒待用，內鏡醫師就位，以保證無痛胃腸鏡診療安全緊湊有序地完成。

3.3 完善規章制度，加強科室協作隨著患者對舒適醫療的需求和麻醉科業務的拓展，手術室外麻醉越來越多。建立和健全手術室外麻醉的管理制度和流程預案，并定期進行檢查督促，能有效規范手術室外麻醉操作、降低麻醉風險、減少麻醉意外。如急救藥品及器材的準備、檢查和補充，麻醉醫師與內鏡醫師、內鏡室護士的協調配合，麻醉后患者的監護和管理，患者離開內鏡室前各種注意事項的告知等，都需制定相應的規章制度和工作流程，使胃腸鏡室每一位醫護人員在工作中都有章可循，方便互相監督。通過科室之間及科室內部的磋商溝通，指派麻醉護士負責每天麻醉藥品的請領、查對、補充和登記；內鏡室護士負責輸液、安排診室、擺放體位、準備內鏡，一切就緒后先通知內鏡醫師、再通知麻醉醫師開展診療，無痛診療結束后指定地點集中觀察，有專職護士來回巡視，防止患者墜床或跌倒，觀察有無頭暈或惡心嘔吐，宣講并發放術后注意事項（宣傳單），如術后禁止駕車、30 min后方可離開醫院等［5］。通過這一系列詳細流程和制度的實施，確保了無痛診療工作有條不紊，工作質量穩步提升。

3.4 重視不良事件管理，促進質量持續改進手術室外麻醉風險大、責任重、要求高，因此開展該項工作前必須對各有關環節進行嚴格的崗前培訓。培訓內容包括麻醉前評估事項、麻醉方法和麻醉藥物的選擇、麻醉意外的應急處置預案、麻醉蘇醒后離院標準等。培訓方法包括科室小講堂、經驗分享、不良事件的分析和改進、麻醉意外案例的討論、流程預案的共同修訂、突發事件的預設演練等。尤其是鼓勵和加強不良事件的常態化管理［6］能及時發現安全隱患，規避潛在風險。如麻醉門診醫師在麻醉前評估時一般注重既往病史、心肺功能、輔助檢查結果，有時會忽略氣道評估。曾遇1例35歲男性患者行無痛胃鏡檢查，心肺功能及輔助檢查均無異常，擺放體位時發現患者頭后仰明顯受限，再次追問病史才知患者有強直性脊柱炎病史5年，因患者僅為查體，遂建議患者放棄麻醉，行普通胃鏡檢查。通過討論該不良事件，大家共同意識到麻醉前困難氣道評估的重要性，于是共同修訂了“門診胃腸鏡麻醉前評估”表格，新增Mallampati分級、張口度、頸部活動度、甲頦距離、牙齒情況等必填選項，完善了困難氣道的評估流程。由于是科室團隊共同參與培訓和安全管理，人人都能感覺獲益，大家的糾錯熱情和對制度的依從性提高，團隊工作質量得以持續改進。