腎細胞癌患者腎部分切除術后腎功能的影響因素研究進展

何康，邱學德，馬金鵬，鐘蛟

昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，昆明650101

腎細胞癌（RCC）是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢［1］。隨著CT等影像學技術的發展，早期小腎癌的檢出率明顯增高。腎部分切除術（PN）作為保留腎單位的一種手術，在局限性腎癌的治療中發揮著巨大作用。我國指南推薦只要條件適合，T1期腎癌可行PN［2］，PN相對根治性腎切除術的主要優勢在于能更好的保存患者腎功能，降低術后腎功能不全及相關心血管事件的發生風險，提高生活質量。RCC患者PN術后存在腎功能不全的風險，有患者因素影響，如年齡、術前腎功能、糖尿病、高血壓等，也有手術因素影響，如腎血管處理技術、切除的腎臟體積、縫合技術、手術入路及方式等。現就RCC患者PN后腎功能的影響因素研究進展情況綜述如下。

1 患者因素

1.1 年齡 一項對1 920例PN術后RCC患者長期腎小球濾過率估計值（eGFR）的隨訪研究指出，年齡是影響PN術后eGFR下降的因素［3］。TAKEDA等［4］認為，年齡<53歲的年輕RCC患者PN術后腎功能更容易獲得保留。LEE等［5］對54例PN術后出現腎功能不全的RCC患者進行隨訪，發現年齡≥60歲是其獨立危險因素。NIENTIEDT等［6］發現，年齡≥55歲是PN術后新發慢性腎臟病（CKD）的獨立危險因素。諸多研究表明，高齡對PN術后患者的腎功能確有一定影響，但各研究所得出的年齡臨界值存在一定差異。綜合各學者的研究結論，我們建議在對年齡≥55歲患者行PN手術時，應警惕術后出現腎功能不全的風險，告知患者積極做好術后復查工作。

1.2 術前腎功能 有研究［5］表明，術前肌酐（Cr）≥1.1 mg/mL是PN術后eGFR下降的獨立預測因素，并且術前Cr<1.1mg/mL的腎功能不全患者在術后有可能恢復腎功能。ERDEM等［7］發現，術前eGFR降低［<77.5 mL/（min·1.73m2）］是術后3期或更晚期CKD的獨立預測指標。BERNSTEIN等［8］的一項隨訪研究發現，術前GFR與PN術后平均隨訪時間14個月所測得的長期GFR相比差異無統計學意義，由此提出術前GFR是PN術后長期GFR的預測因子。術前腎功能的好壞在一定程度上可以反映腎臟的代償作用，PN手術對腫瘤的切除，會造成有功能的腎臟體積的減少，良好的術前腎功能可以更好的應對手術創傷，因此針對術前Cr或GFR不良的患者，術后應多關注腎功能的變化，防止其進一步惡化。

1.3 糖尿病、高血壓 糖尿病、高血壓對PN術后腎功能有影響作用。研究［9］顯示，糖尿病是CKD的主要原因。文獻［10］報道，糖尿病患者患急性腎功能不全的風險也較正常人明顯增高。KIM等［11］發現，糖尿病患者PN術后發生急性腎損傷（AKI）的風險明顯高于非糖尿病患者，糖化血紅蛋白>7%是糖尿病患者發生AKI的獨立危險因素。在PN手術后直至最后一次隨訪，糖尿病都是腎功能喪失的預測指標［7］。高血壓會導致腎小球血管出現動脈硬化，從而影響腎功能。一項對952例PN術后患者長達10年的隨訪研究顯示，高血壓是術后eGFR的影響因素［12］。NIENTIEDT等［6］發現，高血壓患者術后出現CKD的風險較正常人明顯增高，是術后CKD發生的預測指標。所以，對于RCC合并高血壓、糖尿病患者，臨床醫師應提高警惕，PN術后應密切隨訪，防治患者腎功能的下降。

2 手術因素

2.1 腎血管處理技術 PN術中為保證手術視野清晰，便于切除RCC腫瘤和精準縫合腎實質，常需要阻斷腎動脈控制出血。阻斷腎蒂會使腎臟處于暫時缺血狀態，其缺血時間稱為熱缺血時間（WIT）。阻斷腎蒂的每一分鐘都會對術后長期的腎功能產生影響［13］。目前研究建議，PN手術WIT控制在25 min以內，可以減少術后腎功能的損傷［14］。在阻斷腎臟血供的同時，可以采用低溫保護技術，此時稱缺血時間為冷缺血時間。目前，臨床上使用的低溫保護技術有腎周冰屑低溫法、逆行輸尿管插管灌注低溫法、腎動脈灌注低溫法，低溫可降低細胞內代謝，從而減少缺血再灌注損傷和氧化損傷。有報道［15］稱，低溫保護技術能將腎臟對缺血的耐受時間增加至45 min。也有學者［16］的研究顯示，冷缺血時間<60 min，能最大程度的保護腎功能。

隨著技術設備和手術水平的提高，許多學者開始嘗試不阻斷腎蒂的零缺血切除。CARLOS等［17］對PN手術腎蒂阻斷和無腎蒂阻斷進行了回顧性研究，顯示腎蒂阻斷組較無腎蒂阻斷組術后出現Cr升高和eGFR下降，無腎蒂阻斷的零缺血切除被證明同樣安全有效，但手術時間較長，術后并發癥、腫瘤學相關治療與腎蒂阻斷組相比無明顯差異。一項長達8年的隨訪中，阻斷腎蒂的PN相比較零缺血切除組在隨訪期間發生嚴重慢性腎臟病的風險增加了7.3倍［18］。有研究［19］指出，零缺血PN組較阻斷腎血管組在術后12個月的腎功能保護上更具有優勢。但也有研究［20］報告，腎蒂阻斷與不阻斷相比，術后早期GFR會出現下降，但在術后第一年末復查GFR，兩組的GFR測量結果相似。

目前，零缺血技術是否對患者長期腎功能有益還存在爭議，但其對患者術后短期腎功能的保護還是得到了許多研究的證實［21］。臨床上，對于患者行PN是否需要進行腎蒂阻斷，沒有絕對的條件，應針對患者腫瘤直徑、部位、術前腎功能情況、技術設備、術者操作水平等，進行個體化抉擇；而進行腎蒂阻斷的PN應盡可能把WIT縮短在25 min以內，當腫瘤較復雜、預估術中腎蒂阻斷時間較長時，可考慮使用低溫保護技術進行手術。

2.2 切除的腎臟體積 RCC起源于腎小管上皮，PN對腫瘤的切除勢必會造成患側腎臟體積的減少，而腫瘤的復雜程度也會導致切除腎臟體積的增多，切除腎臟體積與術后腎功能的下降顯著相關［22］。JIANG等［23］發現，腎臟體積喪失是RCC患者行PN后術腎腎功能喪失的獨立影響因素。BAJALIA等［24］認為，PN切除的腎臟體積的升高與術后1 d、1個月eGFR下降相關，但與術后6個月eGFR下降無關。出現該種結論的原因可能是：①術后腎功能的代償；②術后eGFR與術后總腎臟體積存在正相關；但每個個體的總腎臟體積不同，僅就切除腎臟體積對比可能會造成相應偏倚。綜上，PN切除腎臟體積的增多與術后腎功能的下降存在密切聯系，但若能將所切腎臟體積與腎臟總體積的百分比作為變量指標，將能更精準的預測其與術后腎功能的關系。在手術過程中，確保腫瘤完全切除和切緣陰性的情況下，應盡可能多的保留正常腎臟組織。

2.3 縫合技術 PN切除RCC腫瘤后，如何進行剩余腎臟組織的縫合與重建，會顯著影響保留的帶血管的腎臟組織數量，這是影響術后腎功能的一個決定因素。在PN手術開展的早期，腎臟縫合的重點是充分止血和關閉集合系統，以減少術后并發癥發生；隨著技術水平、腎功能保護意識的提高，腎單位保留的腎臟修補術的概念被提出，目的是最大限度的保存腎臟組織，從而實現最終腎功能的保留。在使用縫線的縫合方式上，有學者進行了間斷縫合和連續縫合的對比研究，結果表明兩種縫合方式對術后eGFR的影響沒有統計學意義［25］。倒刺縫合線的出現使縫合變得更加方便，其可減少打結并加快縫合速度。一項Meta分析［26］表明，相較普通縫線組，倒刺線縫合組可減少WIT、手術時間，術后并發癥發生率也明顯減少。BAHLER等［27］在機器人輔助PN中進行了只縫合腎臟集合系統和血管而不進行腎皮質的單層縫合，結果顯示，單層縫合技術較雙層縫合具有更好的圍手術期效果，其術后并發癥未見明顯提高，而患腎的體積損失百分比顯著降低。但就目前而言，單層縫合技術的應用量還較少，其手術效果和安全性還有待研究去進一步證實。一項關于PN單層縫合術后腎體積損失的百分比與術后腎功能關系的隨機對照試驗［25］正在進行，試驗結果將會為單層縫合術是否適用于PN提供更好的理論支持。除縫

合外，也有學者進行了不使用縫合線的零縫線PN。HIDAS等［28］較早嘗試使用生物膠進行保留腎單位手術后的腎臟組織封閉，與使用標準縫合技術的手術對比，術后在減少腎功能喪失方面具有顯著的統計學優勢。AVITAN等［29］證實了上述結論，即使用生物膠組較標準縫合組失血量少、WIT短，患腎腎臟體積損失減少近3倍。此外，凝血設備的出現也豐富了零縫線PN。NAKAMURA等［30］在RCC切除后使用軟凝對切面進行止血，其手術時間、WIT較標準縫合組降低，并且術后1個月eGFR下降百分比更低，術中、術后并發癥相比無統計學意義。YOSHI?DA等［31］在不阻斷腎動脈情況下，采用軟凝法進行腫瘤切除和止血，證實了軟凝技術在零缺血零縫線PN中是一種安全可行的方法。綜上，縫合技術對于術后腎功能的影響的重要性逐漸被認識到，倒刺線較普通縫線縫合能縮短WIT，理論上有利于術后腎功能的保存；間斷縫合和連續縫合不影響術后腎功能，可根據術者經驗選擇，縫合過程中應精準、適度縫合剩余腎臟組織；單層縫合技術帶來了新的縫合思路，但仍需進一步的臨床研究；與各種縫合技術相比，零縫線PN術后能較多的保留腎臟體積，有利于術后腎功能的保留與恢復，相信在臨床中的應用趨勢會越來越大。

2.4 手術入路及方式 PN有2種手術入路，即經腹膜和腹膜后。經腹膜入路有較大的手術空間和解剖標志，易于識別和操作；腹膜后入路雖空間較小，但不需要處理腸道和腹部器官，腹膜內干擾小，更容易分離腎臟和腎門；目前腹膜后入路應用較多。PAULUCCI等［32］對機器人輔助PN的手術入路研究得出，腹膜后途徑較經腹膜途徑可縮短手術時間并降低住院時間，兩者在缺血時間、失血量、切緣陽性率、并發癥和腎功能方面均無差異。PN的術式有三種，即開放性腎部分切除術（OPN）、腹腔鏡下腎部分切除術（LPN）和機器人輔助腎部分切除術（RAPN）。一項Meta分析顯示［33］，RAPN較LPN有更短的WIT，術后eGFR也更高。研究［34］顯示，RAPN可以幫助促進同側GFR較OPN更早的恢復。TACHIBANA等［35］指出，RAPN的AKI發生率低于LPN，術后6個月腎功能保存率高于LPN。也有研究指出，OPN相對于LPNWIT更短，術后早期腎功能損害較小，但長期腎功能損害兩者并無明顯差異［36］。LPN臨床應用較多，不同術者對不同術式的經驗不一樣，術者經驗也是影響手術效果的一個因素［37］。所以，我們建議臨床醫生應根據RCC腫瘤特征、技術設備、術者經驗等選擇合理的手術入路和方式。

綜上所述，PN后腎功能的影響是多因素的，高齡、術前腎功能不全、伴有糖尿病或高血壓的患者應警惕術后腎功能的下降；手術過程中，應根據腫瘤直徑、位置，并結合術者經驗，制定手術入路和方式，合理選擇腎血管處理技術，完整切除腫瘤的同時最大程度保留正常腎臟組織，以及精準快速縫合剩余腎臟組織，才能更大程度的保護術后腎功能。PN的應用越來越多，除術前識別術后腎功能下降的高危患者外，術中縫合剩余腎臟組織的技術仍是目前臨床的一大難點，縫合技術與腎血管處理技術、剩余腎臟組織的保留大小等都息息相關，縫合技術和新型縫合方式將會是未來PN的研究熱點。