5例新生兒臍靜脈置管相關心包積液的臨床特點及診治方法

武文艷，張永梅，徐小靜

北京華信醫院 清華大學第一附屬醫院兒科，北京100016

隨著國內圍產醫學的發展，新生兒救治水平的不斷提高，越來越小的早產兒甚至超早產兒存活，中心靜脈置管術（PICC）在提高新生兒的存活率，減少并發癥發生的臨床救治過程中起到非常重要的作用。臍靜脈置管（UVC）在新生兒早期比較容易完成，可以完成取血、靜脈輸液、完全腸外營養，能減少新生兒反復多次穿刺的痛苦，為早期新生兒的救治提供快速有效的血管通路，屬于新生兒中心靜脈置管中非常重要的一種救治手段［1-2］。但是隨著UVC多年的臨床應用，一些并發癥逐漸顯現，諸如臍靜脈相關性血栓、臍靜脈相關性敗血癥、出血、穿孔、心律失常、心包填塞等［3］。在諸多并發癥中，臍靜脈相關性心包積液和心包填塞比較罕見，且危害較大，一旦發生，可引起血流動力學的紊亂，重者可引起死亡。國外文獻［4］報道，UVC/PICC相關性心包積液發生率為0.76%～1.0%，合并心包填塞病死率為30%～50%。國內文獻報道病例多為個位數，由于樣本量偏少，未見具體統計數據。本文回顧性分析了我院NICU收治的5例UVC相關心包積液患兒的臨床資料，并總結其臨床表現、診斷方法、治療方法，旨在提高臨床醫師對此病的認識，并減少該病發生率及病死率。

1 臨床資料

選取2015年1月1日—2019年3月31日北京華信醫院收治的UVC［參照《實用新生兒學》（第4版）UVC置管術指征、禁忌證和操作方法［5-6］］相關心包積液患兒5例，男4例，女1例；體質量1 140～2 250 g；均為早產兒（胎齡29+～33+6周），且為危重新生兒（新生兒呼吸窘迫綜合征、肺炎、敗血癥、極低或低出生體質量兒）。納入標準：①UVC留置期間出現臨床不能解釋的心源性休克表現；②超聲心動圖證實心包腔出現中到大量心包積液。排除標準：①存在其他可以導致心包積液的疾病；②臨床表現心包積液不支持與UVC相關者。1例孕母圍產史有明確宮腔感染，伴隨發熱；2例有妊娠期糖尿病（DM）；1例存在抗磷脂綜合征；1例為兇險性前置胎盤。本組5例患兒發現心包積液的時間為生后44 h～7天6小時。而發生心包積液前0.5～2.5 d均有早期表現：首先有呼吸淺促、不規則，呼吸暫停，伴經皮血氧飽和度下降，反應差，其后逐漸出現皮膚發灰，發花，肢端發涼，心率增快，出現血壓增高。這些均為心源性休克早期的表現［7］。3例心包積液患兒在上述臨床表現基礎上進展至CRT延長3～5 s，聽診可聞及心音低鈍，繼而后期出現心包填塞的表現：呼吸心搏停止，血壓測不出。

輔助檢查：5例心包積液患兒中，當日檢查顯示白細胞減低（<5×109）1例，白細胞增高（>25×109）1例，血清CRP、PCT均有明顯增高，診斷為敗血癥，考慮重癥感染，發生心包積液均在生后72 h內；其余3例感染指標均在正常范圍，發生心包積液時間均在生后72 h后。5例心包積液患兒發生心包填塞3例，均存在代謝性酸中毒及血糖增高。1例經保守治療后心包積液自行吸收，4例均進行心包穿刺（1例發生2次心包積液，第2次心包穿刺后隨即進行了心包引流），3例為乳糜液、1例為漏出液。本組5例患兒肝腎功、凝血功能、心肌酶均未見異常，心臟彩超均可見中到大量心包積液，心電圖均可見肢導低電壓，胸片示心影增大、心胸比增大。

治療及預后：本組患兒中5例均進行改善循環、呼吸支持、抗感染、利尿、免中長鏈脂肪乳的靜脈營養等支持對癥治療。4例患兒在發現新生兒休克早期表現后立即進行生理鹽水擴容，多巴胺改善循環、呼吸機支持，但血壓、血氧飽和度進行性下降，心率增快不緩解，甚至出現心率減慢表現，臨床加重，2 h內行床旁心臟彩超、床旁胸片明確診斷心包積液，并進行心包穿刺，穿刺后均在10 min內出現明顯血壓、血氧飽和度上升，心率逐漸恢復至正常。4例患兒發現心包積液時均立即拔除UVC，1例患兒因外周靜脈穿刺困難，第1次發現心包積液行心包穿刺后未立即拔除UVC，2天后再次發現心包積液時，行心包穿刺引流術后立即拔除UVC。所有患兒均治愈，無死亡患兒。3例患兒均在我門診隨訪，生后3個月復查心臟彩超未見明顯異常；2例為外地患兒，生后3個月到當地醫院復查心臟彩超未見明顯異常

UVC的置管時間均在生后1.5～23 h，均在24 h內完成，UVC管端在胸片均位于T8～T9。其中1例患兒存在反復操作，二次置管成功。其中3例發生心包積液時發現導管尖端在右心房內，存在尖端異位。

2 討論

新生兒在心包積液逐漸增多的過程中，在未對心臟血流動力學形成明顯影響（即發生心包填塞）前無明確特異性臨床表現，容易誤診和漏診，有些患兒在死后尸檢時才能明確診斷［8］。但從本研究分析患兒的臨床表現，仍然有跡可循。本組5例患兒均有氣促，呼吸不規則，呼吸暫停、心率增快的表現，且逐漸加重，考慮與心包積液形成的速度有關。本研究中患兒發生心包積液的時間為1.16～7.25 d，與國外TRAEN等［9］以及國內李媛等［10］的研究一致。其臨床分型可大致分為快速進展型和緩慢進展型。2例患兒心包填塞發生在生后72 h內，均在原發重癥疾病基礎上快速出現心源性休克早期表現，甚至在治療過程中快速（<2 h）進展至心包填塞，考慮為臍靜脈相關心包積液快速進展型。3例患兒出現心包積液均在生后72 h后，在原發重癥疾病均已控制情況下逐漸出現上述心源性休克早期表現，進展緩慢，及時處理的情況下不易發生心包填塞，考慮為臍靜脈相關性心包積液緩慢進展型。

新生兒心包積液、心包填塞發病率極低，本研究中4年3個月時間即發生5例，考慮與醫源性操作UVC有關，但是一定注意除外其他引起心包積液原因。新生兒心包積液快速進展型患兒因為原發病RDS、新生兒敗血癥仍處于急性期，雖然感染指標支持敗血癥和宮內感染，但其心包積液成分分析為乳糜液，故可除外感染性心包積液；心臟彩超未見明確畸形，可除外先天性心臟病。且患兒出生時胸片及心臟彩超未見明確心包積液，可除外原發性心包積液。故新生兒UVC相關心包積液快速進展型考慮可能與早產兒血管和胸導管發育不成熟有關，同時重癥感染使血管和胸導管通透性進一步增高，導致心包積液快速增多，隨后快速進展為心包填塞。當患兒病情變化時，臨床大夫的注意力會集中在原發病上，容易忽視心包積液這種少見病。但這2例患兒我們能在早期鑒別并處理，沒有造成患兒死亡，分析原因：發現患兒有休克早期表現時，常規晶體液擴容0.5～1 h后，發現患兒的休克癥狀不緩解，反而進行性加重，及時行胸片和床旁心臟彩超檢測，即可明確心包積液。從發現心源性休克開始到完成心包穿刺不超過2 h，為患兒的治療贏得了時間，避免了死亡。新生兒心包積液緩慢進展型因RDS或者新生兒肺炎應用PS和無創呼吸機后呼吸逐漸平穩，已經撤機，甚至不需要吸氧的情況下再次出現氣促、呼吸暫停，氧合下降等呼吸道癥狀，需積極查找呼吸困難原因。這3例患兒心包積液發病當日復查胸片雙肺均未見明確大片陰影，但可見心影增大，查感染指標均不支持感染，故呼吸系統疾病可除外。隨后積極完善心臟彩超，未見明確畸形，可除外先天性心臟病，做心臟彩超后明確有心包積液。1例患兒經保守治療后，心包積液逐漸消退，未進行進一步處理，其余2例患兒發現心包積液立即進行心包穿刺甚至心包引流，后復查心臟彩超心包積液逐漸消失。所以緩慢進展行心包積液如果觀察仔細，處理得當，可以避免心包填塞，減少心包填塞導致的心臟驟停以及后續繼發的全身各臟器缺氧損害，以及相應的后遺癥的發生。雖然心源性休克、心包填塞的臨床表現不典型，但聯合輔助檢查，尤其是床旁胸片和心臟彩超即可明確診斷，及時行心包穿刺處理，患兒病情均可緩解，避免死亡發生。

本組5例病例中有1例中量心包積液保守治療后動態監測心臟彩超，心包積液吸收，4例大量心包積液進行心包穿刺（1例發生2次心包積液，第2次心包穿刺后隨即進行了心包引流）。心包積液性質的確診主要依賴于心包積液成分分析，對穿刺后續的治療有重要的指導意義。本研究患兒中3例心包積液成分分析為乳糜液，1例與靜脈輸注液體性質一致，考慮為漏出液。考慮其病理基礎為感染、靜脈輸液滲透壓過高至血管、胸導管通透性增高導致胸導管及其分支破裂而至乳糜進入心包［11］。UVC相關心包積液治療首先在發現患兒心包積液后立即穿刺或者引流，拔除UVC。隨后對患兒進行內科保守治療，予免脂靜脈營養，早期禁食以減少淋巴液的產生，以達到減少乳糜心包積液蓄積的目的［12］。

分析UVC相關心包積液原因，目前仍不明確，目前考慮原因如下：①臍靜脈尖端導管位置的改變，即管端異位；②靜脈高滲液的輸注，繼而對血管的通透性造成影響；③感染產生的炎性因子會對靜脈管壁和胸導管造成影響，導致血管和胸導管通透性增高；④置管時多次反復送管，可造成血管損傷［13］；⑤淋巴管與心包腔存在異常通道［14］。目前大家一般認為UVC的管端位置只有在下腔靜脈開口處（即位于膈上0.5～1．0 cm，或者T8～T9）才能長時間保留及輸入高滲液體，否則容易出現滲液、導管異位等并發癥［15］。本組患兒中3例發生心包積液時均存在管端異位。而早產極低出生體質量兒出生后生理性體質量下降、腹圍縮小、臍帶干燥僵硬等都可能引起UVC導管管端位置改變［16］。本組患兒應用UVC期間正好處于生后1周內，生理性體質量下降明顯，且因病情危重，應用呼吸機以及喂養不耐受的存在，腹圍波動較大，故每周用胸片或B超定期監測導管位置就非常重要。1例患兒心包積液分析為漏出液，考慮可能為靜脈補液滲透壓高所致，但目前無證據證明需降低中心靜脈輸液的滲透壓［17］，故暫不需要處理。1例患兒存在二次置管，不除外血管損傷導致心包積液。

總之，UVC相關心包積液根據其臨床特點，可分為快速進展型和緩慢進展型，均有心源性休克早期的臨床表現，需盡早行心臟彩超及胸片有助于及時明確病因，及時行心包穿刺，或者心包引流術，減少心包填塞，甚至死亡發生率。管端異位、重癥感染、反復操作對血管損傷等是心包積液形成的重要原因，故應該定時監測臍靜脈管端位置，積極抗感染控制原發病，UVC的操作過程應盡量輕柔，減少對血管的刺激和損害，以減少心包積液的發生率。