自控硬膜外分娩鎮痛對肥胖初產婦母嬰結局的影響

幸澤艇，王梅，張春元，曾偉，譚美云，饒祖華

1南方醫科大學附屬中山市博愛醫院麻醉科，廣東中山528403；2南方醫科大學附屬中山市博愛醫院科研科

近年來，世界范圍內肥胖的發病率呈迅速上升趨勢，越來越多的婦女在懷孕時出現超重或肥胖［1］。超重和肥胖是美國最常見的妊娠高危因素，增加了妊娠、分娩和產后不良結局的風險［2］。發達國家現代產科的一個特點是剖宮產率的增加和產婦肥胖率的持續增加［3］，而肥胖又是增加剖宮產率的獨立危險因素［4］。肥胖產婦住院時間延長，并發癥增加［5］，可能發生全麻氣管插管失敗、誤吸、呼吸困難以及椎管內麻醉穿刺失敗、損傷等麻醉相關并發癥。雖然采用常規自然經陰分娩的方法發生上述并發癥可能性更小，但分娩時的疼痛是女性一生中所能經歷的最劇烈疼痛，尤其是初產婦［6］，因此部分產婦害怕疼痛放棄經陰分娩，而要求剖宮產。優化肥胖產婦早期實施的硬膜外分娩鎮痛，對減少剖宮產、避免緊急剖宮產出現麻醉相關并發癥顯得尤為重要［5，7］。目前，關于硬膜外分娩鎮痛對產婦和新生兒臨床結局有直接影響的大規模臨床研究報道較少［8］，尤其是肥胖產婦實施硬膜外分娩鎮痛對母嬰影響的相關文獻更少。本研究將PCEA應用于186例肥胖初產婦，觀察其對母嬰結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2019年10月南方醫科大學附屬中山市博愛醫院收治的肥胖初產婦683例。納入標準［9-11］：符合經陰道分娩條件，年齡20～35歲，孕1產0孕38～41周單胎頭位的產婦，無墮胎史，進入產程，產婦的體質量指數（BMI）在30～40 kg/m2，胎兒體質量在3 000～4 000 g，ASAⅠ～Ⅱ級，凝血功能正常和血小板計數及功能正常。排除標準［9-11］：不符合經陰分娩者；年齡<20歲或年齡>35歲；硬膜外麻醉禁忌證的產婦；患有嚴重的腎、肝、肺和心臟疾病的婦女；患有嚴重先兆子癇或惡性腫瘤的患者；有剖宮產史、泌尿外科或下腹部外科病史者；長期使用鎮痛藥或鎮靜劑并伴有全身疾病；以及

有精神病史的產婦；羊水過少、胎盤異常者；存在明顯剖宮產指征者；胎兒明顯缺氧或慢性缺氧者；對麻醉藥物過敏或存在禁忌證者。硬膜外分娩鎮痛的禁忌證［10］：①椎管內阻滯禁忌：顱內壓增高、凝血功能異常、血小板明顯異常、穿刺位置或全身感染、影響穿刺操作的如嚴重脊柱畸形等；②經產科醫師判斷不能經經陰道分娩者；③產婦或家屬拒絕。683例肥胖初產婦根據自愿原則是否實施硬膜外分娩鎮痛分為兩組。觀察組186例，年齡（27.77±3.41）歲；孕周（39.51±0.92）周；身高（159.29±5.01）cm；體質量（80.90±7.11）kg；BMI（31.84±1.79）kg/m2。對照組497例，年齡（28.02±3.33）歲；孕周（39.49±0.92）周；身高（159.04±4.94）cm；體質量（81.13±6.50）kg；BMI（32.06±1.88）kg/m2。兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。本研究所有患者知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 PCEA施行方法 產婦進入產房后開放靜脈通道，監測胎心和產婦的HR、BP、SPO2和體溫。觀察組：產婦宮口開至2～3 cm時要求行分娩鎮痛，簽署知情同意書。囑產婦屈胸抱膝左側臥位，選擇L2/3間隙，選擇硬膜外穿刺包，常規消毒鋪巾，局麻后逐層穿刺，當硬膜外穿刺針突破黃韌帶時阻力突然消失，回抽無血無液，穿刺到位后通過硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管，硬膜外間隙留置硬膜外導管4～5 cm，回抽無血液及腦脊液，固定導管后改平臥位。通過硬膜外導管立即給予1%利多卡因4～5 mL，觀察5 min無脊麻后接自控電子鎮痛泵，開始泵注0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，首次劑量8～10 mL，持續泵入8～10 mL/h，單次自控劑量4～5 mL，間隔15～20 min，極限量36 mL/h，第三產程結束后可以停止泵藥。產婦根據自己的疼痛情況（VAS在4～5時），通過鎮痛泵的按鈕自行追加藥物。對照組：產婦未采用PCEA方法，而是采用常規自然經陰分娩。兩組產婦在分娩過程中根據產程進展、胎監護儀等情況由產科團隊實施處理。如遇以下情況時，由產科醫師決定是否緊急剖宮產：①產婦心跳驟停；②子宮破裂大出血；③嚴重胎兒宮內窘迫；④臍帶脫垂；⑤羊水栓塞；⑥其他危及母嬰生命安全的情況等［11］。

1.3 觀察指標及觀察方法 記錄兩組產婦體溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、縮宮素使用情況、分娩期間的出血量、會陰情況、分娩方式、產程、產時發熱、胎兒出生體質量、Apgar評分（1、5、10 min）、新生兒臍帶血血氣分析、新生兒轉NICU情況。疼痛視覺模擬評分（VAS評分）：使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者根據疼痛標記相應刻度；其中VAS1為宮口3～6 cm期間每半小時測量一次疼痛視覺模擬評分后計算的均值，VAS2為宮口開全時疼痛評分。縮宮素的使用按照產科醫師醫囑實施，包括宮口3～9 cm、第二產程期間縮宮素的使用。會陰情況：包括無會陰損傷、會陰1°、2°撕裂、會陰切開，撕裂的程度及是否會陰切開有產科醫護團隊確定。分娩方式：剖宮產和陰道產（順產、吸引產、鉗產），如出現孕產婦及胎兒危急情況，由產科上級醫師確定是否需要立即終止經陰分娩而中轉剖宮產；是否吸引產、鉗產也由產科醫護團隊確定實施。產時發熱：產婦實施硬膜外分娩鎮痛時體溫升高≥38℃。新生兒是否轉入NICU是由新生兒科醫師會診后確定，按醫囑執行。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組宮口3～6 cm時VAS評分為（1.95±0.95）分、宮口10 cm時VAS評分（2.25±1.05）分、第一產程時長（455.96±272.44）min、第二產程時長（46.80±36.44）min、第三產程時長（5.81±4.54）min、分娩期出血量（243.71±115.82）mL、1 min Apgar評分（9.88±0.70）分、5 min Apgar評分（9.96±0.28）分、10 min Apgar評分（10.00±0.00）分、新生兒體質量（3 433.68±245.50）g、臍血pH值7.19±0.14、臍血BE值4.40±2.41，對照組分別為（8.12±2.45）分、（8.54±2.39）分、（278.40±274.70）min、（29.74 ± 34.75）min、（5.20 ±6.43）min、（232.53±75.56）mL、（9.90±0.75）分、（9.95±0.65）分、（9.95±0.64）分、（3 449.76±272.77）g、7.22±0.13、3.87±2.42，宮口3～6 cm時、宮口10 cm時VAS評分及第一、第二產程時長比較，P均<0.05。

觀察組宮口3～9 cm時使用縮宮素10例（5.38%）、第二產程使用縮宮素4例（2.15%），對照組分別為3例（0.6%）、8例（1.6%），兩組宮口3～9 cm時使用縮宮素比較，P<0.05。觀察組剖宮產50例（26.88%）、陰道產136例（73.12%），對照組分別為254例（51.11%）、243例（48.89%），兩組比較，P均<0.05。觀察組陰道產中順產127例（68.27%）、吸引產9例（4.84%）、鉗產0，對照組分別為226例（45.47%）、14例（2.82%）、3例（0.6%），兩組順產比較，P<0.05。觀察組會陰無損傷51例（27.42%）、1°撕裂19例（10.22%）、2°撕裂38例（20.43%）、會陰切開78例（41.94%），對照組分別為258例（51.91%）、19例（3.82%）、56例（11.27%）、164例（33.0%），兩組比較，P均<0.05。觀察組發熱≥38℃13例（6.99%）、<38℃175例（93.01%），對照組分別為19例（3.82%）、478例（96.18%），兩組比較，P均>0.05。觀察組1 min Apgar評分≤7分6例（3.23%）、5 min Apgar評分≤7分1例（0.54%），對照組分別為6例（1.21%）、1例（0.2%），兩組比較，P均>0.05。觀察組及對照組轉入NICU分別為18例（9.68%）、31例（6.24%），兩組比較，P>0.05。

3 討論

肥胖產婦體質量增加過多［12］，胎兒出生時通常是巨大的［13］，子宮過度膨大，分娩時可能存在子宮收縮乏力，肥胖及胎兒增大引起膈肌上移，肥胖及缺乏運動致腹部肌肉、肛提肌收縮乏力，最終導致產力不足影響產程；同時肥胖產婦盆底脂肪組織肥厚，陰道相對狹窄，分娩期間影響胎頭下降、旋轉、胎兒姿勢調整，而胎兒偏大甚至巨大兒，進而影響胎兒娩出，且肥胖產婦發生心血管疾病（如妊娠期高血壓）、內分泌疾病（如妊娠期糖尿病）等的風險大［12］，因此肥胖產婦陰道自然分娩需要更多的關注。陰道自然分娩可降低母親與胎兒的發病率和病死率［6，14］。常規陰道自然分娩，不影響產程，臨床干預少，相應并發癥少，但是產婦分娩時疼痛的應激反應對產婦和胎兒以及分娩的進展都有重大影響［6］。應激反應會刺激產婦的交感神經系統，導致兒茶酚胺的釋放，增加動脈壓和心輸出量。腎上腺素釋放導致子宮收縮活動減少，同時延長分娩時間［6］。去甲腎上腺素與腎上腺素一起釋放，導致血管收縮，子宮—胎盤血流減少，進而可能導致胎兒缺氧和酸中毒。

美國婦產科學會（ACOG）實踐公報指出，在沒有醫學禁忌證的情況下，產婦的要求是分娩鎮痛的一個充分的醫學指征［15］。產婦分娩鎮痛的金標準是椎管內阻滯，包含硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯或腰硬聯合阻滯，目前又以硬膜外阻滯最為常見［16］。自從1988年GAMBLING介紹患者PCEA技術以來，其一直是患者硬膜外鎮痛給藥的首選方式。研究［17-18］認為，PCEA能明顯緩解產婦分娩時的疼痛。ANIMSOMUAH等［19］認為，硬膜外分娩鎮痛比非硬膜外鎮痛（無鎮痛，經皮神經電刺激，靜脈阿片類藥物，吸入麻醉鎮痛等）更有效地減少分娩時的疼痛，提高產婦對疼痛緩解的滿意度。分娩鎮痛不僅可以使產婦舒適，而且可以對胎兒的狀況和分娩過程產生有益的影響。

本研究顯示，觀察組VAS評分低于對照組，說明PCEA能明顯緩解肥胖產婦分娩時的疼痛。硬膜外分娩鎮痛過程中產婦對分娩、疼痛和鎮痛時的神經生理反應具有可變性，因此其對子宮活動和產程的影響也不同［20］。本研究還顯示，觀察組第一產程宮口擴張至3～9 cm時使用縮宮素率較對照組高，而第二產程中兩組間使用縮宮素率無差異，可能是由于第一產程肥胖產婦硬膜外分娩鎮痛后容易安靜入睡，活動少，產程主要依靠子宮收縮力，為了調整子宮收縮活動，保證產程進展順利而使用縮宮素，而第二產程子宮宮縮規律、收縮力穩定，產道與胎頭適合，PCEA使產婦無痛，產婦可以使用腹壓，可以不用縮宮素加強宮縮。本文結果顯示，觀察組第一產程較對照組延長，平均延長約2.95 h，此結果與NAI?TO等［16］、MOHAMED等［9］的研究結果一致，可能是PCEA影響了肥胖產婦體內激素、兒茶酚胺的水平及活性，使子宮收縮減弱，同時產婦過度緊張、勞累在行PCEA后疼痛明顯緩解，平臥容易入睡，缺乏身體活動，腹部肌肉、壓力未充分作用，導致第一產程延長。CAMBIC等發現，有剖宮產高危因素的產婦更傾向于要求分娩鎮痛，也可能影響第一、二產程的時長。本研究顯示，觀察組第二產程較對照組延長，平均延長約17 min，此結果與NAITO等［16］、ANIMSOMUAH等［19］研究結果一致。可能是由于PCEA使產婦無痛，部分產婦對胎頭下降及相應刺激減弱，產婦使用腹壓的時機推后，影響第二產程的時長，也可能與第二產程中胎頭位置相關［21］，或者可能與有剖宮產高危因素的產婦更傾向于要求分娩鎮痛有關。本研究中硬膜外分娩鎮痛對肥胖產婦第三產程及產后出血無影響，可能與排除了有墮胎史產婦及經產婦有關，無疤痕子宮、胎盤置入等需要手法剝離等干預措施的影響。本研究中觀察組肥胖產婦的順產率為68.27%，中轉剖宮產的比率為26.88%，而對照組的順產率45.47%，中轉剖宮產率為51.11%，比較均有顯著性差異，而兩組吸引產率和鉗產率無差異，說明肥胖產婦實施硬膜外分娩鎮痛可以顯著降低剖宮產率，增加順產率，同時對器械助產（吸引產和鉗產）無影響，但后者與NAITO等［16］的研究結果不同，可能與研究對象納入標準不同有關。WANG等［8］認為，硬膜外分娩鎮痛會降低會陰切開率、減低會陰嚴重損傷率。但本研究發現，觀察組肥胖產婦分娩后會陰無損傷的比率明顯低于對照組，而1°、2°撕裂、會陰切開的發生率卻高于對照組，說明硬膜外分娩鎮痛可能會增加肥胖產婦會陰撕裂和側切的風險，可能與要求分娩鎮痛的肥胖產婦有更高比率的剖宮產高危因素相關。因此，在實施椎管內分娩鎮痛過程中需要更加重視肥胖產婦的會陰保護，尤其是存在胎兒過大等因素。SHARPE等［22］在系統評價中涉及的20多個研究均認為硬膜外分娩鎮痛與產婦的體溫升高相關。目前，硬膜外分娩鎮痛引起產婦發熱的理論仍不清楚，有學者認為硬膜外分娩鎮痛引起產婦發熱可能“觸發”了發熱反應。有趣的是，與以往有關產婦PCEA發熱的研究結果不同，本研究中發現兩組肥胖產婦產時發熱比率無差異，推測肥胖產婦的脂肪是否抑制了硬膜外分娩鎮痛引起的體溫升高，或者抑制了觸發發熱反應，或者促進了體溫調節作用，但是這一觀點需要進一步的研究來證實。本研究中兩組肥胖產婦的新生兒在出生后1、5、10 min的Apgar評分、1、5 min的Apgar評分≤7分的比率、臍帶血pH、BE值、轉入NICU比率均無統計學差異，說明硬膜外分娩鎮痛對肥胖產婦的新生兒無明顯影響，此與NAITO等［16］研究結果一致。因此，本研究認為該鎮痛技術對胎兒無影響，是安全的。

總之，肥胖初產婦施行PCEA會延長第一、二產程，增加第一產程中縮宮素的使用率，增加會陰切開率和1°、2°撕裂率，但是PCEA會顯著性降低初產婦的疼痛，降低剖宮產率，增加順產率，不會增加產時發熱的發生率，也不影響新生兒1、5、10 minApgar評分及臍動脈血氣、轉NICU率。因此，PCEA對肥胖初產婦的影響利明顯大于弊，對胎兒無影響，該方法在肥胖初產婦分娩過程中仍值得大力推廣。