小兒患者輸注γ-輻照單采血小板的不良反應

任曉艷，王雅茹，王星，李萌，王曉衛

南京醫科大學附屬兒童醫院輸血科，南京210008

血小板是血液循環中的無核細胞，可防止出血并最大程度地減少血管損傷，在輸血醫學中通常用于預防和治療血小板減少引發的出血。盡管血小板制品在發出前經過嚴格程序的篩查、檢測等處理，但依然存在發生輸血傳播疾病及其他輸血相關不良反應（TRAR）的可能。隨著成分制備和傳染病檢測技術的發展，發生與血小板相關的輸血傳播疾病的風險已經大大降低［1］。然而相關資料［2］顯示，在所有血液成分中，血小板相關的TRAR發生率依然為最高。參照《AABB技術手冊》中關于輸血不良反應判斷標準［3］，γ-輻照單采血小板相關輸血不良反應主要為發熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）及過敏性輸血反應（ATR）。近年來，γ-輻照單采血小板已經廣泛應用于臨床，但關于其輸血不良反應的相關數據缺乏，尤其在小兒患者輸血方面，未見相關報道。本研究回顧性分析了5 890例次γ-輻照單采血小板輸注患兒的臨床資料，分析其發生輸血不良反應的臨床特征，旨在為臨床預防和治療輸血不良反應提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年12月輸注γ-輻照單采血小板病例，共計5 890例次，其中男性患兒3 325例次，女性患兒2 565例次；患兒年齡<28 d 530例次，28 d～1歲266例次，1～3歲1 123例次，3～6歲1 591例次，6～14歲2 380例次；患者來自于兒科重癥監護病房、觀察室、搶救室、外科重癥監護室、血液腫瘤科等病區；γ-輻照單采血小板均來源于南京紅十字血液中心，研究得到醫院倫理委員會批準。

1.2 分析方法 輸血不良反應判定標準：①FNHTR：體溫高于37℃，由于輸血引起體溫上升≥1℃，且排除其他原因引起發熱的一種輸血反應，可伴寒戰、畏寒、呼吸頻率增加、血壓改變和焦慮。通常發生于輸血期間，也可發生于輸血后4 h以內；②ATR：患者表現為蕁麻疹、瘙癢、血管性水腫、惡心嘔吐、腹瀉，也可出現嚴重低血壓、休克、意識喪失、呼吸困難等，并與以低血壓、呼吸困難、伴或不伴意識喪失為特征的其他輸血反應進行鑒別，一般出現于輸血開始后數秒或數分鐘內，極少數情況出現于數小時后。患者輸血過程中發生輸血不良反應由管床護士通過輸血不良反應上報系統上報，填報血袋號、輸血不良反應癥狀、發生時間等資料，輸血科審核并判定最終不良反應結果。根據填報資料統計發生輸血不良反應患兒的癥狀，統計患兒輸注不同儲存時間血小板發生輸血不良反應的例次及發生率。采用SPSS20.0進行多個樣本率的χ2檢驗，P<0.05判斷為有統計學差異；采用SAS軟件對γ-輻照單采血小板存儲時間和輸血不良反應之間的關聯性進行Cochran-Armitage趨勢性檢驗，P<0.05判斷為有統計學差異。

2 結果

5 890例次γ-輻照單采血小板輸注患兒中，共發生輸血不良反應287例次（4.87%），發生輸血不良反應的患者有1種或1種以上的臨床癥狀。臨床癥狀分別為蕁麻疹（199例次，54.97%），發熱（57例次，15.75%），皮膚瘙癢（24例次，6.63%），皮疹（22例次，6.08%），呼吸困難（12例次，4.18%），咳嗽（11例次，3.83%），寒戰（10例次，3.48%），休克（5例次，1.74%），眼瞼腫脹（5例次，1.74%），發紺（3例次，1.04%），喉頭水腫（2例次，0.70%），其他（12例次，4.18%）。

287例次輸血不良反應中，診斷為FNHTR 58例次（0.98%），ATR 245例次（4.16%），FNHTR伴ATRs 16例次。

血小板儲存1、2、3、4天發生FNHTR 17例次（0.7%）、22例次（0.9%）、14例次（1.5%）、5例次（2.6%），發生ATR分別為96例次（4.2%）、101例次（4.1%）、41例次（4.3%）、7例次（3.6%），發生TRAR 115例次（5.0%）、114例次（4.6%）、48例次（5.0%）、10例次（5.1%），輸注不同存儲天數的γ-輻照單采血小板與FNHTR發生率呈正相關（Z=2.649，P=0.008）。

3 討論

血小板是參與人體止血及血液凝固過程中不可缺少的細胞，具有止血功能，還參與傷口的愈合、血管生成、炎癥和免疫。因此，血小板在維持正常生理和疾病發病機理中起著至關重要的作用。本研究中的患兒主要為血液腫瘤患者，除此之外還有外科患者、感染伴血小板減少的患者等。血液腫瘤患者放化療后，易造成骨髓抑制，血小板生成障礙引起血小板減少，表現為四肢軀干有出血點或青紫，血小板計數常<20×109/L，并伴有自發性出血傾向。此類患者需輸注血小板，以免發生出血危及生命。外科患者在接受腰椎穿刺、開腹手術、硬膜外麻醉等操作時，需將血小板計數提升至50×109/L，以確保手術或檢查的安全性，尤其對于腦部或眼部的手術，血小板計數要提升至100×109/L，此類患者需進行血小板的預防性輸注。對于感染、發熱患者，雖無出血，但伴有感染、發熱等導致血小板消耗或破壞增加者，在血小板計數<20×109/L時，通常也會進行血小板輸注。γ-輻照單采血小板是經過γ射線輻照后的單采血小板制品，其主要目的是用來降低輸血相關移植物抗宿主的風險。因為，淋巴細胞具有對電離輻射敏感的特性，經射線照射后，淋巴細胞失去活性不能復制和分化，而血小板的數目、形態、功能等均不受影響［4］。

本研究顯示，患兒輸注γ-輻照單采血小板TRAR發生率為4.87%，與唐聰海等［5］報道的單采血小板TRAR發生頻率為4.31%接近。因此，根據目前數據并不能表明γ-輻照單采血小板與單采血小板輸血不良反應發生率有差異，必須進行多中心和更大數據量的研究才能得出準確結論。我院的輸血不良反應為FNHTR和ATR，最常見的癥狀以蕁麻疹、發熱、皮膚瘙癢、皮疹為主，這與多篇報道［6-9］一致。值得注意的是，患兒在發生輸血不良反應感到不適時很難向醫護人員描述自己的感受，醫務人員在輸血過程中和輸血后應當密切關注，仔細檢查和詢問，防止遺漏一些較輕或不明顯的輸血不良反應的癥狀和體征。本研究還發現，輸注γ-輻照單采血小板引起患兒FNHTR發生率為0.98%，不同存儲天數的γ-輻照單采血小板引起FNHTR的發生率不同，且隨著存儲時間的延長，發生率有增高的趨勢。目前認為FNHTR的發生機制主要有兩種：一種是抗白細胞抗體介導機制，即由于輸血、妊娠等同種免疫過程中產生的白細胞抗體與血液成分中的白細胞相互作用，導致釋放內源性的熱源質，比如白介素、腫瘤壞死因子等物質，引起FNHTR；另一種機制是血液成分在存儲過程中促炎性細胞因子的積累。血小板存儲過程中可產生多種生物活性物質［10］，包括PLT微粒、生物反應物質，比如可溶性CD40L、趨化因子、細胞因子等，這些物質均與炎癥反應有關，可導致FNHTR的發生。因為目前臨床上使用的血小板成分均為單采，其中的白細胞含量微乎其微，所以第一種機制對本研究中FNHTR發生率的影響較小，而第二種機制能合理解釋我們所觀察到的現象。本院γ-輻照單采血小板ATR發生率為4.16%，但我們沒有觀察到ATR發生率與γ-輻照單采血小板存儲天數的關聯。ATR發病機制較為復雜，包括IgA抗體和IgA抗體同種抗體、過敏體質、被動獲得性抗體、IgG同種抗體等［11］，以上這些因素均為受血者自身因素或者不受存儲時間而變化。在減少血小板輸血不良反應方面，多項研究報道血漿減少和洗滌過的血小板對輸血不良反應有預防作用［12-15］。日本紅十字會于2016年9月將經洗滌的血小板作為認可的血液產品，多中心的研究報告顯示洗滌血小板開始使用前一年和使用后一年內TRAR發生率顯著降低［16］。這表明通過洗滌血小板去除血漿和血小板產生的細胞因子可有效防止輸注血小板引起的輸血不良反應，但洗滌血小板耗時長，且在洗滌過程中會損失部分血小板，這些問題值得我們關注。

總之，小兒患者輸注γ-輻照單采血小板發生的輸血不良反應的常見癥狀為蕁麻疹、發熱、皮膚瘙癢、皮疹，主要為FNHTR和ATR，隨著γ-輻照單采血小板儲存時間延長，FNHTR發生率增加。