公立醫院發熱門診在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用、不足及改進措施

高貴德，李婕，劉可可，楊愛輝，徐靜雅

山東第一醫科大學附屬省立醫院，山東濟南250021

2020 年初，一場突如其來的新型冠狀病毒感染的肺炎疫情在武漢暴發，迅速蔓延至全國，這次新型冠狀病毒肺炎疫情是新中國成立以來在我國發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件［1］。而此次新型冠狀病毒肺炎疫情的突然暴發，充分暴露了我國在突發重大傳染病防控體系方面仍存在很多問題，短板嚴重，缺乏防控大疫的能力。由于重大突發性傳染性疾病的復雜性和不確定性，其應對策略強調早發現、早報告、早治療，強調多部門的協同合作。而作為疫情早期預警部門的公立醫院，及時建立健全、快速的應急反應體系，可以減少重大傳染病疫情進一步發展傳播造成的危害［2］。由此可見，在疫情防控常態化體系下，完善公立醫院應急防控體系建設在疫情防控中發揮了重要作用。作為哨點監測的公立醫院是傳染病疫情防控的四道體系中的第一道防線，而發熱門診又是整個衛生機構應急防控體系建設的重中之重。作為大型綜合醫院，在突發新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下，如何完善現有公立醫院發熱門診的建設，建立高效的管理組織，形成專業團隊，早期檢出患者，在保證醫療質量的同時防止交叉感染，提高公立醫院應對新型冠狀病毒肺炎疫情的能力是目前一個亟待解決的問題。我們通過系統地分析公立醫院發熱門診在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用，總結公立醫院發熱門診在疫情防控過程中存在的問題和不足，積極梳理有效應對措施和管理經驗，為完善醫院管理應急預案，準確高效實現早發現、早報告、早隔離、早治療，有效遏制疫情擴散，優化新型冠狀病毒肺炎疫情的救治與防控體系提供參考依據。

1 公立醫院發熱門診在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用

公立醫院發熱門診是傳染病應急防控體系的重要組成部分，是傳染病防控的前沿陣地，在新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作中，能夠及早對傳染病進行預警監測，并對疫情暴發進行快速處置，在早期切斷院內交叉感染中發揮重要作用，是防止新型冠狀病毒肺炎疫情進一步傳播的第一道重要屏障。

1.1 對新型冠狀病毒肺炎患者進行早發現、早診斷、早治療、早隔離 自“SARS”暴發以來，國家疾病預防控制中心一直通過發熱門診進行呼吸道傳染病的監測，通過發熱門診有效的篩查可以在早期及時發現傳染病患者。一直以來，發熱門診是有效預防呼吸道傳染病流行的重要手段［3］。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫院發熱門診是進行潛在感染患者初篩和診治的第一道重要預警關卡，也是公立醫院疫情防控的“哨點”［4］。2020年6月9日，國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組發布了《關于發揮醫療機構哨點作用做好常態化疫情防控工作的通知》，要求各級醫療機構有效落實“早發現、早隔離、早報告、早治療”原則，充分發揮醫療機構的“哨點”作用，實現早發現、快速處置、精準管控、有效救治，做好常態化疫情防控的工作［5］。因此，公立醫院發熱門診在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中發揮了早發現、早診斷、早治療以及隔離和檢疫的重要作用。

1.2 對新型冠狀病毒肺炎疫情暴發進行快速分析及處置 公立醫院發熱門診作為新型冠狀病毒肺炎患者首診的主要門戶，可有效掌握患者的流行病學資料，對高于基線水平的日常數據進行及時分析，有助于判斷疾病的流行趨勢，及早了解傳染病流行的危險性。發熱門診在早期篩查傳染病的同時，配合各部門對新型冠狀病毒肺炎疫情暴發進行快速處置，對疑似患者進行隔離、對確診患者轉運至定點醫進行對癥治療，從而進一步減少新型冠狀病毒肺炎疫情在院內和院外播散的機會。

1.3 減少早期院內交叉感染 發熱門診作為公立醫院內部最早接觸、識別和阻斷傳染病傳播的重要關口，可以對傳染性疾病患者進行常規入院排查，高效的保護了就診患者和醫護人員。根據近年來傳染病疫情變化和各醫院對感染控制的要求，規范發熱門診的設置有利于各種傳染病疫情的控制，能夠有效減少院內的交叉感染的發生［6］。近期，國內多地新型冠狀病毒肺炎疫情反彈與患者在醫療機構發熱門診就診時導致院內交叉感染具有一定的相關性，由于醫院環境中人員密集，存在患者交叉感染的風險，如能在患者就診的第一時間就進行有效的篩查和處置，可有效減少新型冠狀病毒肺炎在醫院內部的播散［4］。

2 公立醫院發熱門診在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中存在的不足

我國公立醫院發熱門診多是在2003 年“SARS”期間建立，根據原衛生部指示啟動的針對傳染病采取的預防、預警管理模式，在“SARS”疫情防控中發揮了重要的作用。公立醫院發熱門診的主要功能是對各種傳染病進行初篩，對有潛在傳染性的患者進行及早處置，是防控傳染病傳播、避免院內交叉感染的有效組成部分。2004 年衛生部下發《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》，同時在醫院等級評審標準中對醫院感染性疾病科室建設提出了具體的要求，在一定程度上推動了發熱門診的建設，但是否需要長期保留發熱門診，以及如何管理等問題未能得到有效解決。隨后，H1N1 甲型流感、H7N9 禽流感等呼吸道傳染病的肆虐，對公立醫院發熱門診在傳染病疫情防治中的地位也提出了嚴峻的挑戰。然而，面對新型冠狀病毒肺炎疫情的沖擊，公立醫院作為公共衛生防控體系的重要組成部分，其應急防控體系暴露出很多問題。

2.1 公立醫院發熱門診建設不受重視 出于對節約經營成本和人力資源等方面的考慮，公立醫院發熱門診的功能和作用逐漸被弱化，部分醫院的發熱門診處于停滯狀態，挪作他用和無人值守的現象非常普遍。有學者［7］對國內129 家綜合醫院發熱門診的狀況進行分析（根據近3 年醫院評審評價報告及相關數據）和現況調查，發現僅有83 家（64.34%）醫院設置發熱門診，其中有4 家（4.82%）并未正常運行，14家（16.87%）運行不規范，68家（81.93%）就診流程不規范，而且多數公立醫院發熱門診的位置偏遠，引導指示不明確，門診配套設施陳舊，布局結構及就診流程不符合醫院感染防控的要求；同時，部分醫院無備用診室，68家（81.93%）醫院的發熱門診未配備傳染病防控裝備，無基本的搶救措施，對于患者的隔離設備設施均存在短板，也無法及時對疑似傳染病危重患者實施有效的救治［7］。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，如發熱門診開放診室較少，患者等候時間較長，容易引起患者情緒波動，對診療工作不配合，依從性低，甚至可能導致病情加重，造成不良事件發生風險增加。

2.2 發熱門診的預檢分診管理工作不到位 預檢分診制度是醫療機構為控制傳染病疫情發生，防止交叉感染，根據《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，對患者預先進行傳染病的甄別、檢查與分流的制度［7］。但目前國內多數發熱門診存在預檢分診流于形式，發熱患者信息缺失或登記不及時、未規范上報傳染病等諸多問題。而且，在醫院門診入口，缺乏醒目的發熱患者導診標識，患者在進入門診大廳后才接受預檢分診，勢必增加發熱患者的逗留時間及與其他患者接觸的機會，存在造成交叉感染的風險。同時，許多醫院都存在對預檢分診的質量監管不到位的情況［8-10］。

2.3 發熱門診人員配置和培訓不到位 多數公立醫院發熱門診缺少專職醫生，平時由內科醫生兼任，缺少針對突發傳染病的人力儲備應急預案。同時，發熱門診預檢分診的醫務人員多為低年資護士，對發熱患者的預檢分診崗位職責并不熟悉，也缺少對工作人員進行相關專業知識的崗前培訓。研究［7］發現，54.22%的醫院發熱門診工作人員對傳染病上報制度不清楚，75.90%的醫院對傳染病防控知識掌握不到位，60.24%的醫院無8 小時以外傳染病上報制度。

3 新型冠狀病毒肺炎疫情下公立醫院發熱門診的改進措施

新型冠狀病毒肺炎疫情初期，暴露出了公立醫院在疫情防控方面的諸多問題，比如工作人員認識不夠、傳染病防控基礎設施和學科建設投入不足、未建立管理機制等問題。針對日益嚴峻的肺炎疫情，山東第一醫科大學附屬省立醫院快速成立新型冠狀病毒肺炎疫情防控領導組，明確職責，細化分工，多部門聯動，確保防控工作有效落實，并根據國家下發的新冠肺炎防控診療方案與技術指南，結合醫院實際情況進行整改［11-12］，為公立醫院發熱門診有效應對新型冠狀病毒肺炎疫情提供了寶貴經驗。新型冠狀病毒肺炎是一種新型突發傳染病，醫務人員對它的認識在不斷的完善加深，但由于醫院短時間內患者劇增，原有發熱門診的設置、人員、防護、流程等均不適用于當前的疫情。因此，必須根據疫情防控的不同階段進行及時調整，才能有效發揮其應有的作用。山東第一醫科大學附屬省立醫院在新型冠狀病毒肺炎疫情期間針對發熱門診出現的問題迅速采取了相應措施并堅決落實，在第一時間實施兩院區發熱門診24小時值班制度，舉全院之力加強發熱門診醫護人員力量，預檢分診、工作流程規范化、新型冠狀病毒肺炎防控知識宣傳和培訓醫護人員在實際工作中不斷完善改進，有效提高整體診療工作效率和服務質量，并根據疫情的階段特點及時調整工作思路，取得了顯著效果，為公立醫院發熱門診應對新型冠狀病毒肺炎疫情提供了有效管理策略。

3.1 優化預檢分診制度 在預檢流程中，增加分診工作人員，并將門診預檢分診關口前移，減少發熱患者與其他患者接觸的機會。在醫院入口設立醒目的發熱患者就診引導指示牌，方便發熱就診患者及時準確的發現發熱門診所在的位置。在預檢分診處，醫務人員對所有就診人員在測量體溫的同時，詢問呼吸道癥狀，有無疫區旅居史，以及境外、疑似、確診患者接觸史，以便做到早期識別、早期診斷，早期隔離，防止院內交叉感染。

3.2 優化發熱門診空間設置 在突發的新冠肺炎疫情下，患者數量在短時間內激增，如果發熱門診空間設置不合理或者缺少相應的功能，勢必會增加院內感染的風險，使之成為發生院內交叉感染的高風險區。因此，規范布局發熱門診、優化診療流程，快速、準確、安全地篩查出發熱患者，對于有效防止疫情的擴散非常重要［13］。山東第一醫科大學附屬省立醫院根據新型冠狀病毒肺炎疫情防控特點，針對發熱門診分區不清、通道混用等現象，按照國家衛生健康委員會發布的《關于進一步加強新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間發熱門診設置管理和醫療機構實驗室檢測的通知》要求，合理利用現有的院區條件，重新規劃，改建、調整發熱門診位置和布局，依據“醫患分流、潔污分流”和傳染性疾病“三區兩通道”的原則，實現發熱患者、疑似患者就診流程的優化處理，保障發熱門診的功能設置，并在各區間設置物理防護屏障，劃分發熱患者通道和工作人員通道，增設患者專用衛生間，減少內部人員之間的交叉感染。

3.3 規范發熱門診內部就診流程 發熱患者在導診指引下在特定區域候診，進入診室前進行測溫、詢問病史，并實行接診醫生的首診負責制。診室內嚴格執行“一醫一人一診室”，非必要患者家屬不能陪同進入診室，在診療區域內完成收費、抽血、采樣等工作。同時，加強對疑似患者標本采集與轉運流程的管理。發熱門診內部設置獨立的標本采樣室，血液標本以及呼吸道標本的采集與轉運均由經過專業培訓的人員完成，每次采樣后及時對室內的空氣、物體表面、地面等進行清潔消毒。由固定的醫護人員為發熱留觀患者提供診療服務，限制患者外出，患者活動范圍僅限于留觀病房，必須外出時，需按照預定路線轉運，盡量減少外出患者與其他人員接觸的機會。

3.4 加強發熱門診工作人員管理及培訓 新型冠狀病毒肺炎是一種突發的新型傳染病，醫務人員對該疾病的傳播途徑、疾病發展過程有一個認識逐漸加深的過程［6］。因此，新型冠狀病毒肺炎疫情早期緊急調度的人員，包括醫護/醫技人員、保安、保潔人員等都需要進行疾病的傳播途徑、個人防護、消毒隔離措施、手衛生、工作流程等不同崗位的層級培訓。疫情期間，隨著對病毒認知的深入和公共衛生政策的調整，疫情防控工作組及時提煉出診療方案的更新點，完善診療流程，特別是診斷標準上的異同點，準確傳達給一線人員。山東第一醫科大學附屬省立醫院進駐發熱門診的醫生及護士均由各個病區推薦，擁有豐富診療經驗和良好的身體素質，有較強的工作責任心和奉獻精神。所有工作人員在培訓考核合格后方可上崗，確保每位進入發熱門診的工作人員都熟知出入各區域的標識和流程。發熱門診醫護人員工作時均采用三級防護，各個崗位制定詳盡的工作流程，做好發熱患者的導診、流行病學資料登記、標本采集、轉運等工作。完善專家會診流程，一線醫生根據診斷標準對患者進行初篩，經篩查可疑的患者再由來自感染、呼吸、重癥專業的專家組集體會診確定是否為疑似或確診患者，進一步決定患者的治療方案，嚴格的專家會診制度增加了篩查的準確性，同時保障了醫療安全。在完成疫情防控任務的同時，山東第一醫科大學附屬省立醫院更重視一線人員的身心健康，合理安排人員工作時間，使工作人員得到充分休息恢復體能，使其能夠沉著應戰，真正做到思想重視、訓練有素、防護到位。

3.5 加強發熱門診信息化防控網絡建設 疫情暴發后，山東第一醫科大學附屬省立醫院積極推進信息化建設，借助信息化手段，利用醫院自助設備和手機移動端應用功能，實現自助掛號、繳費、查看報告及化驗單打印，大大減少人工窗口的等候時間，避免交叉感染。同時，醫院開設互聯網門診，包括互聯網發熱門診，免費為患者提供醫療咨詢服務，引導輕癥患者理性有序就醫，在一定程度上緩解發熱門診患者就診壓力，又可避免線下就診的交叉感染。

綜上所述，公立醫院發熱門診是新型冠狀病毒肺炎防控體系中不可或缺的組成部分，是新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作的前沿哨點，是防止新型冠狀病毒肺炎疫情暴發流行的一道重要防護屏障。當前，我國公立醫院發熱門診在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中仍存在許多的不足，包括發熱門診的建設滯后、預檢分診制度不規范，人員配置和培訓不足，在此次新型冠狀病毒冠肺炎疫情期間暴露的問題值得認真思考和探討。在新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，山東第一醫科大學附屬省立醫院作為省級公立醫院，其發熱門診承擔了大量發熱患者的篩查診治工作，在疫情期間改造發熱門診空間設置、規范預檢分診制度、對發熱門診工作人員進行規范化培訓、提高發熱門診的信息化建設，這一系列措施使得新型冠狀病毒肺炎疫情防控在實際工作中不斷完善改進，取得了顯著成果，值得繼續推廣實施。盡管目前疫情已得到有效控制，但發熱門診工作仍不能松懈，醫療機構應重視發熱門診的發展和建設，合理規劃發熱門診的布局，配備充足的專業工作人員，搭建素質過硬的人才梯隊，時刻準備著應對突發傳染病疫情的發生，從而可以更好地發揮公立醫院發熱門診的“哨點”作用。