先天性心臟病合并社區獲得性肺炎與單純社區獲得性肺炎患兒痰菌培養鑒定結果對比分析

黃小娟 ，劉斌

1 西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000；2 四川省出生缺陷醫學研究中心

先天性心臟病（CHD）是指胚胎期心臟及大血管發育異常所致的先天性畸形，因其呼吸道結構異常、免疫力低下及血流動力學異常易反復發生肺部感染、心力衰竭及肺動脈高壓，臨床死亡率較高。社區獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎［1］。CAP 最主要的治療方案是應用抗菌藥物。CAP經早期合理治療后并發癥較少，若延誤診斷或病原體毒力較強，可引起膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、支氣管擴張等并發癥。近年來，隨著抗菌藥物的濫用、耐藥及抗菌譜的變遷，臨床上二重感染較前明顯升高，而CHD 合并CAP 與單純CAP 痰菌培養鑒定培養結果是否具有差異性，對CHD 合并CAP 患者的治療十分重要。本研究對比分析了CHD 合并CAP 與單純CAP 患兒痰菌培養鑒定培養結果，為臨床抗菌藥物的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1 月—2019 年8 月西南醫科大學附屬醫院兒科住院的CAP 患兒940 例，根據患兒有無合并CHD 分為CHD 合并CAP 組（CHD 組）、單純CAP 組（CAP 組）。兩組診斷標準均符合第八版《諸福棠實用兒科學》，其中單純CAP 診斷標準為：急性起病，臨床癥狀有發熱、氣促、咳嗽、發紺、呼吸困難等，肺部體征為肺部聽診可聞及較固定中細濕啰音或者胸部影像學檢查提示肺部感染，并除外住院48 h 后發生的肺炎。CHD 合并CAP 診斷標準為：經體格檢查及超聲心電圖提示心臟結構異常，且合并單純CAP診斷標準［1］。納入標準：①年齡大于28 d且不超過14歲；②病歷資料完整及標本取材合格。排除標準：①年齡不足28 d 或大于14歲；②病歷資料缺失及未取標本或標本不合格者；③院內感染及入院前靜脈已使用抗菌藥物者。CHD組患兒 400 例，其中男 198 例、女 202 例，年齡（1.05 ±0.15）歲，包括房間隔缺損85例、室間隔缺損101例、動脈導管未閉35 例、法洛四聯癥23 例、肺動脈瓣狹窄例20 例、大動脈轉位18 例，合并2 種及以上心臟畸形118例，其中房間隔缺損合并室間隔缺損18例，房間隔缺損合并動脈導管未閉18例，室間隔缺損合并動脈未閉18 例，房間隔缺損、室間隔缺損及合并動脈導管未閉18例，房間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄25 例、室間隔缺損合并大動脈轉位19 例，房間隔缺損、室間隔缺損合并大動脈轉位2 例。CAP 組患兒540 例，其中男273 例、女267 例，年齡（1.10 ± 0.22）歲。兩組性別、年齡等基本資料具有可比性。

1.2 兩組患兒痰菌培養及菌種鑒定方法 兩組患兒均于入院后未用藥前經無菌吸痰管吸取氣管深部痰液，采用德國西門子全自動細菌鑒定及藥敏分析儀進行痰菌培養及菌種鑒定，分析并比較兩組患兒痰菌培養鑒定培養結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CHD 組 400 例患兒中，共檢出 201 例菌株，痰培養陽性率為50.3%，檢出菌種27 種，以G?菌為主（16種），其次為G+菌（6 種）、真菌（5 種）。在G-菌中，大腸埃希菌36株，占比17.9%；肺炎克雷伯桿菌21株，占比10.4%；陰溝腸桿菌12 株，占比6.0%；粘滯沙雷氏菌9 株，占比4.5%；鮑曼不動桿菌8 株，占比4.0%；銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌各7 株，占比3.5%；產酸克雷伯桿菌5 株，占比2.5%；嗜麥芽假單胞菌、產氣克雷伯桿菌各5 株，占比2.5%；蜂房哈夫尼亞菌、弗勞地氏枸櫞酸桿菌、洛非不動桿菌、柯澤氏枸櫞酸桿菌、熒光/惡臭假單胞菌均1 株，占比0.5%；不明種類G-菌2 株，占比1.0%。在G+菌中，金黃色葡萄球菌43 株，占比21.4%；肺炎鏈球菌18株，占比9.0%；乙型溶血性鏈球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、不明種類G+均1 株，占比0.5%。在真菌中，白色念珠菌5株，占比2.5%；熱帶念珠菌4株，占比2.0%；光滑念珠菌3 株，占比1.5%；克氏念珠菌、少量真菌孢子各1株，占比0.5%。

CAP 組 540 例患兒中，共檢出菌株 195 株，痰培養陽性率為36.1%，檢出菌種13 種，以G-桿菌為主（9 種），其次為G+菌（2 種）及真菌（2 種）。在G-菌中，大腸埃希菌及流感嗜血桿菌均23 株，均占比11.8%；肺炎克雷伯桿菌22 株，占比11.3%；產氣桿菌及粘質沙雷均各15 株，均占比7.7%；陰溝腸桿菌、熒光/惡臭銅綠假單胞菌、聚團腸桿菌、弗勞枸櫞酸桿菌均5 株，均占比2.6%。在G+菌中，肺炎鏈球菌37 株，占比18.8%；金黃色葡萄球菌24 株，占比12.3%。在真菌中，白色念珠菌9 株，占比4.6%；熱帶念珠菌7株，占比3.6%。

2.1 兩組細菌痰培養陽性率比較

2.1.1 CHD 組痰培養陽性率前6 位細菌與CAP 組細菌比較 CHD 組痰培養陽性率前6位細菌分別為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、粘滯沙雷氏菌，痰培養陽性率分別為10.80%、9.00%、5.30%、3.00%、2.30%，CAP組患兒金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、粘滯沙雷氏菌的痰培養陽性率分別為4.40%、4.30%、4.10%、6.90%、0.90%、2.80%，其中CHD 組金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌痰培養陽性率高于CAP組（P均＜0.05）。

2.1.2 兩組不同季節痰培養陽性率比較 CHD 組春、夏、秋、冬季痰培養陽性率分別為11.30%、6.50%、11.30%、21.30%，CAP 組分別為 8.50%、7.60%、8.50%、11.50%，其中CHD 組冬季痰培養陽性率高于CAP組（P＜0.05）。

2.1.3 兩組不同年齡段患兒痰培養陽性率比較CHD 組 28 d～3 歲、≥3 歲患兒痰培養陽性率分別為28.00%、22.30%，CAP 組分別為21.85%、14.25%，其中CHD 組≥3 歲患兒痰培養陽性率高于CAP 組（P＜0.05）。

2.1.4 CHD 組痰培養陽性率前3位細菌冬春季、夏秋季分布比較 CHD 組痰培養陽性率前3位細菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌冬春季痰培養陽性率分別為8.30%、6.30%、3.80%，夏秋季分別為2.50%、2.80%、1.50%，其中金黃色葡萄球菌冬春季痰培養陽性率高于夏秋季（P＜0.05）。

2.1.5 CHD 組痰培養陽性率前3 位細菌年齡分布比較 CHD 組痰培養陽性率前3位細菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌28 d～3 歲患兒痰培養陽性率分別為7.00%、6.60%、3.50%，≥3 歲患兒痰培養陽性率分別為2.50%、1.00%、1.50%，其中金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌28 d～3 歲患兒痰培養陽性率均高于≥3 歲患兒（P均＜0.05）。

2.2 兩組真菌痰培養陽性率比較 CHD 組真菌痰培養陽性率為3.7%，CAP 組真菌痰培養陽性率為3.0%，兩組相比，P＜0.05。CHD 組白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克氏念珠菌、少量真菌孢子痰培養陽性率分別為1.30%、1.00%、0.80%、0.30%、0.30%，CAP 組分別為1.70%、1.30%、0、0、0，其中CHD 組光滑念珠菌痰培養陽性率高于CAP組（P＜0.05）。

3 討論

研究［2］顯示，CHD 已成為嬰幼兒死亡的重要原因，2005—2014年CHD已經上升為全國兒童患病的第一位病種，2010—2014年CHD發生率約為42.66/萬，且其發生率呈現逐年上升趨勢，從2005年的23.96/萬升至2014年的52.0/萬［2］。目前CHD 可分為左向右分流型先天性心臟、右向左分流型先天性心臟病、無分流型先心病，其中左向右分流型先天性心臟病容易并發心功能衰竭及下呼吸道嚴重感染［3］，是導致小兒 CHD 死亡的最主要原因［4］。CHD 的治療主要為介入及外科手術治療，術前及術后均易并發嚴重下呼吸道感染。CHD 術前關鍵為控制呼吸道感染［5］，治療的難點在于CHD 合并肺部感染病原菌不明，而目前CHD 合并肺部嚴重感染最有效的治療是抗菌藥物的應用，而痰培養是指導抗菌藥物應用的關鍵，若臨床效果不理想，需考慮合并其他呼吸道病原體感染。本研究收集2014年1月—2019年8月于西南醫科大學附屬醫院兒科住院的CHD 合并CAP患兒共400例，回顧性分析其痰培養結果，并與同期單純CAP 540 例患兒進行比較，結果顯示CHD 合并CAP 患兒痰培養以G-桿菌為主，與國內多篇文獻［6-7］研究結果一致。但本研究結果顯示CHD 合并CAP患兒痰培養以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為主，考慮可能與隨著臨床抗菌藥物的大量使用，病原菌產生變異、地域差異、病原菌變遷等因素相關。

本研究通過比較CHD 組與CAP 組痰菌培養鑒定結果發現，CHD 組共檢出201例菌株，痰培養陽性率50.3%，低于何周梅等［6-7］報道結果，其原因可能與地域差異及病原菌變異等有關。CHD 組檢出菌種27種，以G-菌為主（16種），其次為G+菌（6種）、真菌（5 種），CAP 共檢出菌株 195 株，痰培養陽性率36.1%，檢出菌種13 種，以G-桿菌為主（9 種），其次為G+菌（2 種）及真菌（2 種），兩組痰培養病原菌均以G-菌為主，且CHD 組痰培養陽性率較CAP 組高，病原菌種類多，以大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌常見，而CAP 組以大腸埃希菌、肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌常見，故在臨床診療過程中，對于CHD 合并CAP 患兒應重視金黃色葡萄球菌感染及大腸埃希菌感染。

通過對CHD 組前6 位細菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、粘滯沙雷氏菌與CAP 組比較得出，CHD 組較CAP 組對大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌易感；對于不同季節，得出CHD 組較CAP組在冬季易感染病原菌；對不同的年齡，得出CHD 組較CAP 組在3 歲及以上易感染病原菌，我們猜測可能與3 歲以上患兒活動范圍廣等因素相關。對CHD組前3位病原菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌在不同季節上及不同年齡段比較，得出CHD 組在冬春季及嬰幼兒期較CAP 組易感染金黃色葡萄球菌。綜上述，得出CHD 組較CAP組在冬春季及嬰幼兒期易于感染金黃色葡萄球菌，可能與CHD 自身血流動力學特點、免疫力低下等因素相關。

本研究還觀察了兩組真菌痰菌培養鑒定培養結果，CHD 組與 CAP 組比較，CHD 組真菌感染陽性率（3.7%）高于CAP 組（3.0%），差異具有統計學意義（P＜0.05）；CHD 組光滑念珠菌檢出率較CAP 組高，且差異具有統計學意義（P＜0.05），而白色念珠菌檢出率較CAP 組低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；余真菌檢出率差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究結果表明，CHD 組較CAP 組真菌檢出率高，易于感染光滑念珠菌。兩組真菌檢出率均低，故在臨床使用抗菌藥物治療過程中，患兒若病情無明顯好轉，應反復進行痰培養檢測或痰涂片檢查，明確有無真菌感染。

綜上所述，CHD 組及CAP 組痰培養病原菌種類均以 G-菌為主，CHD 合并 CAP 患兒較單純 CAP 患兒在冬春季、嬰幼兒期易于感染金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；CHD 合并CAP 患兒真菌痰培養陽性率高，易于感染光滑念珠菌。