中西醫結合治療宮腔粘連性不孕驗案

李 婭，黃愛武，陳王煥

（浙江省杭州市臨安區中醫院婦產科，浙江 杭州 311300）

不孕癥是指夫妻之間性生活正常，沒有采用任何避孕措施，超過1年未妊娠。臨床研究顯示，造成不孕有多方面因素，女性方面主要包括子宮性不孕、輸卵管性不孕、排卵障礙、內分泌異常以及免疫功能異常等。宮腔粘連是由于宮腔操作、感染等因素導致子宮內膜基底層損傷，宮腔完全或部分粘連，失去原有解剖形態的婦科疾病［1］，且常合并纖維瘢痕組織的形成及薄型子宮內膜，可導致不孕癥，屬于一種常見的子宮性不孕。宮腔粘連主要治療為宮腔鏡下宮腔粘連分離術，但其術后復發、低妊娠率是需要解決的問題，中西醫結合治療有良好的療效，現介紹如下。

1 病 因

西醫病因。宮腔粘連 （intrauterine adhesion，IUA）是多種原因造成子宮內膜基底層受損傷，子宮內膜發生粘連或者纖維化，導致宮腔部分或完全封閉的一種疾病。宮腔粘連臨床表現多見月經過少、閉經、繼發不孕及反復流產等［2］，故又稱Asherman綜合征。宮腔粘連的發病多與宮腔操作及感染有關［3］，有報道稱，90%的宮腔粘連和宮腔操作有關［4］，宮腔操作包括妊娠期宮腔操作和非妊娠期宮腔操作，而30%～40%的宮腔操作為妊娠期刮宮、流產刮宮［5］。

中醫病因病機。祖國醫學沒有“宮腔粘連”一說，根據其臨床癥狀可將其歸于中醫“不孕癥”、“閉經”、“月經過少”等范疇。中醫認為“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經機理與西醫“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”的生殖軸相對應。腎藏精，主生殖，為天癸之源、沖任之本、氣血之根，腎氣充盛，使得子宮氣血滿盈，血溢子宮，出現月經來潮，而腎精不足，天癸漸竭，沖任血海不能按時滿盈，則月經量少、月經停閉或無子。《女科正宗》說：“男精壯而女經調，有子之道也”、《醫宗金鑒·婦科心法要訣》：女子不孕之故，由傷其沖任也……若因宿血積于胞中，新血不能成孕。宮腔操作手術創傷，致使脈管破損而出血，稱為離經之血，離經之血未能排出體外或及時消散，留積于體內則成瘀血，瘀血瘀積胞宮和沖任二脈，導致胞宮與胞脈氣血運行失常，瘀血內阻，造成胞宮和沖任二脈失于濡養，引發諸癥［6］。本病基本病機是腎虛血瘀，腎虛為本病發生之根本，血瘀為本病致病之重要因素。

2 治療方法

西醫治療。宮腔粘連西醫治療方法為宮腔鏡下宮腔粘連分離術，術后防止再次粘連主要采用口服雌孕激素人工周期、宮腔內放置防粘連藥物、宮內節育器、宮腔COOK球囊支架等方法預防再次粘連。

從補腎活血化瘀論治。溫胞飲出自于婦科經典著作《傅青主女科》中，治療腎虛所致的“下部冰冷不孕”。方中巴戟天、補骨脂、肉桂溫腎助陽，佐以菟絲子、杜仲溫補肝腎，人參、白術、山藥、芡實益氣健脾，補后天之本。全方既補腎陽、又益腎陰、兼補脾氣。現代藥理實驗研究表明，補腎類中藥具有類雌激素樣作用［7］，而活血化瘀類中藥能加快盆腔內血液循環，改善生殖器官血液循環及盆腔內環境目的［8］，有利于恢復受損內膜的形態及功能，加速內膜修復和再生，同時抑制粘連再次發生［9］。桃紅四物湯是經典調經主要方劑之一，由四物湯加桃仁、紅花而成，主要治療婦女經行不暢，瘀血內阻，與宮腔粘連表現較為相似。方中熟地黃滋陰養血，當歸補血養肝、活血調經，二者補血活血；桃仁助當歸活血化瘀，白芍、熟地養血斂陰；紅花活血通經，川芎行氣活血，二藥助君臣化瘀調經。諸藥合用，去瘀血而不傷血，養新血而不滯血。兩方合用，共奏補腎活血化瘀之效。

3 驗案舉隅

黃某，女，32歲，已婚，2019年3月20日因“未避孕未孕2年”于杭州市臨安區中醫院婦科門診就診。2009年、2014年分別人工流產1次。平時月經規律，周期28～30天，經期2～3天，經量偏少，LMP2019-3-14，月經色黯、量少、有血塊，無痛經。癥見腰部酸痛，無下腹痛，納差，睡眠尚可，大便正常，小便正常，舌紫暗，脈細澀。婦檢未見明顯異常，輔助檢查封閉抗體、凝血功能、染色體檢查、抗核抗體、甲狀腺功能、抗精子抗體、性激素檢查均未見明顯異常。男方精液常規無異常。B超示內膜單層厚約0.25cm，回聲連續性中斷，寬約0.2cm偏低回聲帶，提示宮腔粘連。西醫診斷為繼發性不孕，宮腔粘連。中醫診斷為斷緒，腎虛血瘀型。2019年3月22日于我院行“宮腔鏡下宮腔粘連分離術”，術中見宮腔兩側壁及兩側宮角部粘連，雙側輸卵管開口未見。術后宮腔放置COOK球囊預防粘連，1周后取出。頭孢克肟片1片、日2次、口服1周預防感染，術后第2天開始予補佳樂每日4mg、口服連續21天，吃補佳樂的第11天加地屈孕酮片10mg、日2次、口服10天，共3個月經周期。中醫治以補腎祛瘀為主，方用溫胞飲合桃紅四物湯。藥用巴戟天15g，補骨脂15g，肉桂10g，菟絲子10g，杜仲10g，人參10g，白術15g，山藥15g，芡實10g，桃仁10g，紅花6g，熟地黃15g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g。于術后第2天開始服用，統一使用我院水煎劑，每日1劑，煎煮成2袋，早晚各1袋，經期繼服，治療3個月經周期。2019年8月15日查血β-HCG 3100.3IU/L，E21117pmol/L，P 90.21nmol/L（LMP2019年7月11日），B超明確為宮內妊娠。2020年4月17日孕39+周于我院順產1女嬰，出生體重3350g，出生時Apgar評分10分，現隨訪生長發育各項均正常。