文仲渝治療小兒過敏性鼻炎經驗

宋興興，文仲渝，王 玲

（1.重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014；2.重慶市中醫院兒科，重慶 400021；3.重慶市璧山區婦幼保健院，重慶 402760）

文仲渝主任醫師系全國第5批、第6批師帶徒指導老師，重慶市名中醫，從事中醫兒科臨床40余載，學驗頗豐，尤其對小兒疑難雜癥有其獨到見解。現將其治療過敏性鼻炎經驗介紹如下。

過敏性鼻炎是指易感兒童接觸變應原后主要由特異性IgE介導的鼻黏膜非感染性疾病［1］。屬中醫“鼻鼽”、“鼽水”等范疇。金元醫家劉完素《素問玄機原病式》云“鼽者，鼻出清涕也；鼻中因癢，而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化”［2］。故外邪侵襲，臟腑失調或臟腑虛損所致的以流涕，鼻癢、鼻塞為特征的鼻病，常伴有嗅覺減退等癥狀，若癥狀反復發作，常影響小兒生長發育及身心健康。《黃帝內經》［3］云“正氣存內，邪不可干”，責之于內外兩端，于內，多由肺脾腎三臟不足，心肝有余；于外，多由于風、寒、濕、熱、燥等邪氣侵淫。治療多從內外兩端而治，并注重局部與整體用藥相結合。

小兒發病的病因與成人大致相同，但是，由于小兒自身的生理特點，對本病易感程度和病情輕重與成人相較有差別。病因以外感、飲食所傷和先天因素居多。此外，不同年齡對不同病因的易感程度也不同，如年齡越小，對六淫邪氣的易感程度越高。

1 病因病機

肺常不足：肺開竅于鼻，小兒臟腑嬌嫩，《溫病條辨》言小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”［4］，說明小兒衛氣常不足，易受外邪所傷。同時，小兒寒溫不知自調，更易受風、寒等外邪侵襲；外邪從口鼻入肺而發病。《素問·宣明五氣》謂“五臟化液……肺為涕”［3］，肺氣充足，則鼻涕潤澤而不外流，肺氣不足，固澀不足則見清涕如注；《素問·陰陽應象大論》謂“肺主鼻……在變動為咳，在竅為鼻”［3］，外邪傷及肺衛，從口鼻而入，肺氣失宣，則見鼻阻、鼻癢、噴嚏。從現代醫學生理解剖特點而言，鼻為呼吸道的開口，小兒鼻腔短小，嬰幼兒沒有鼻毛，鼻黏膜柔弱而血管豐富，更容易受異物刺激，引起鼻黏膜水腫炎癥。

脾常不足：脾主運化水谷，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，稍有喂養不當，易積易滯，反傷脾胃。從五行關系而言，脾為肺之母，“金賴土生，土多金埋”，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，脾土壅滯，生氣乏源，肺氣不足，衛外無力。脾主運化水液，《素問·經脈別論》謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”［3］，脾虛不足致使水液輸布失常，導致水液停滯體內，而生痰、生濕，生飲。《證治匯補》有“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”之說，痰濕水飲流滯于肺，癥見清涕如注。同時，肺之宣肅失常，衛外失司，藩籬不固，外邪侵淫［5］。《景岳全書》謂“此病多由酒肉肥甘，或久用熱物，或火由寒郁，以至濕熱上熏，津汁溶溢而下，離經腐敗”［6］，小兒飲食不知饑飽，嗜食甘厚之品，易化熱生濕，濕熱上蒸鼻竅，虛實夾雜，亦為此病臨床常見病機。

心肝常有余：明代兒科醫家萬全系統提出“三有余，四不足”，強調“五臟有病，或泄或補”。《素問·至真要大論》言“少陽司天，火淫所勝，則溫氣流行……胸中熱，甚則鼽衄，病本于肺”［3］。《素問·氣厥論》謂“膽移熱于腦，則辛鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”［3］。結合小兒“純陽之體”，小兒肝常有余，“心肝有余便是火”，相火淫勝于上，“木火刑金”。肝主生發，肺主肅降，若肝氣生發太過，反侮肺金，必然肺之肅降不能，癥見鼻阻；肝火上炎，損傷肺絡，可見鼻出血。治療過敏性鼻炎，兼見鼻血者，佐加生地、丹參、仙鶴草涼血止血之品。

腎常不足：腎為先天之本，生長發育之所系，所謂“過敏性”疾病，多責先天不足，亦可從腎論治。《素問·逆調論》謂“腎者水臟，主津液”［3］，腎主氣化，主一身之陽氣，是津液輸布之關鍵；肺為華蓋，立于高位，故謂之“水之上源”。過敏性鼻炎，病位在肺，久病及腎，或自身先天不足，生后體弱多病，責之病初在腎。小兒“氣血未充，腎氣未固”，御邪之力較弱，反復易感，發為痼疾。《金匱要略·痰飲咳嗽》云“病痰飲者，當以溫藥和之”［7］，“鼽水”亦是飲邪，故在臨證中多用溫腎之品，鼓動元陽，蒸騰氣化，溫化寒飲。小兒鼻鼽其病位在肺，同時認為其關鍵在于腎之元陽不固。針對肺腎虛寒者，尤重視腎陽虛衰對本病預后的轉歸。

2 癥候特點

肺氣不足者，見清水樣鼻涕、鼻癢、鼻阻、噴嚏，喜聳鼻，舌色淡紅苔多水滑，針對此類證型，治則予以“宣肺固表，溫化水飲”。脾常不足者，除鼻部癥狀，兼見納差，面黃體瘦，倦怠，大便多溏，輔之以“健脾益氣”；若濕郁化熱，則見口氣重，大便黏膩，舌苔白黃膩，輔之以“運脾清熱除濕”。心肝有余者，除鼻部癥狀，兼見性情急躁易怒，五心煩熱，輔之以“清心涼肝”。腎氣不足者，除鼻部癥狀，兼見體弱畏寒，面白神疲，自汗，遺尿，舌淡脈沉，輔之以“溫腎助陽”。

3 自擬方化裁

辨證強調虛實，注重扶正與祛邪兼顧，寒熱并調。自擬宣肺通竅湯（麻黃、杏仁、細辛、白芷、桑葉、菊花、半夏、蒼耳子、辛夷、黃芩、羌活、防風、蟬蛻、僵蠶、刺蒺藜）。方中麻黃宣發肺氣，杏仁肅降肺氣，細辛、白芷溫肺化飲、通鼻竅，蒼耳子、辛夷疏散宣通，為治鼻病常用藥，桑葉長于散風，菊花長于清熱，祛風熱之邪外出，少佐黃芩清上焦之火郁，蟬蛻其體輕浮，疏散風熱，僵蠶輕浮散風除熱。諸藥合用，共奏宣肺通竅之功。若水濕郁久，化熱上泛，鼻涕多而黃濁加藁本、皂角刺；若肺熱甚，加丹皮、知母；若咳嗽有痰，加紫菀、百部等；若涕中帶血絲，加生地、仙鶴草、赤芍、丹參等；脾虛夾滯，加太子參、南北沙參、焦三仙等；肝火旺者，加龍膽草；心火甚，加梔子、黃連；疾病后期，兼腎虛不足，加枸杞子、菟絲子等。

4 醫案舉隅

程某，男，7歲5月，2019年5月22日初診。1年余前夜間受涼后出現流清涕，鼻癢，鼻阻等癥狀，自服“感冒藥”等未見好轉，病情纏綿半月，就診于當地醫院，診斷為“過敏性鼻炎”，經西替利嗪抗過敏等治療后癥狀有緩解，但每遇天氣變化或汗出受涼后反復發作。3天前因游泳后出現流涕、清涕如注，鼻阻，晨起噴嚏明顯，稍有咳嗽，痰白質黏，不易咯出，納食尚可，睡中張嘴呼吸，呼吸聲重，偶打鼾，大便日1次，稍干，入睡后汗出較多，舌淡紅苔白稍水滑，脈浮。中醫診斷為鼻鼽，證屬肺氣失宣。治以疏風散寒，宣肺通竅。藥用炙麻黃5g，杏仁9g，細辛3g，白芷10g，銀花10g，連翹10g，桑葉10g，菊花10g，蒼耳子10g，辛夷10g，蟬蛻8g，僵蠶8g，黃芩8g，防風6g，羌活6g，法半夏8g，赤芍8g，皂角刺12g，甘草5g。中藥配方顆粒，7劑，日1劑，60mL開水沖服，分3次溫服。囑家長適時加減衣物，減少劇烈運動，避免汗出受涼。2020年6月1日二診，清涕及鼻阻較前明顯緩解，晨起噴嚏亦減少，少量鼻涕，無咳嗽，舌淡紅苔薄白，脈浮緩。繼續治以疏風宣肺通竅，兼益氣養陰。在疏風宣肺方基礎上加太子參15g，中藥配方顆粒，7劑，日1劑，60mL開水沖服，分3次溫服。1個月后隨訪諸癥消失，半年未復發。

按：遇天氣變化或汗出受涼后出現鼻阻、鼻癢、清涕、噴嚏連連，此為肺氣不足，為“正氣虛損”，易感外邪，致使肺失宣降。小兒臟腑薄弱，形氣未充，抵御邪氣能力較差，常見“肺常不足”，“脾常不足”。患兒病程日久，每遇天氣變化病情易反復，耗氣傷陰，肺臟本虛，宣肅失職，則外邪留戀，病程纏綿。治療以宣肺散寒為主。初診在基礎方上加半夏化痰燥濕，病程久入絡，加赤芍涼血活血。二診時鼻阻、流涕諸癥明顯好轉，故繼續以前方加益氣固表之品，加太子參、南北沙參益氣養陰，培土生金。