大咯血的診斷和治療研究進展

彭啟輝，尹小川

1 云南省第一人民醫院胸外科 昆明理工大學附屬醫院，昆明650032；2 昆明醫科大學第一附屬醫院胸外科

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經咳嗽動作從口腔排出的過程?？┭膰乐爻潭炔灰?，從輕微的痰中帶血到大咯血，同時對于大咯血亦有類似如“危及生命的咯血”、“嚴重咯血”、“失血性咯血”等描述詞。這些定義多數是基于在特定時間咯出特定量的血液來進行評估的，目前為止并沒有一個公認的標準來定義大咯血，針對于咯血量的閾值在24 h 內100～1 000 mL 均有描述［1-3］。還有一點值得注意的是，大咯血的主要死亡原因并非是失血，而是氣道出血引起的窒息，所以單從咯血的量來定義患者的危重狀態仍顯不足，同時患者可能高估或低估咯血量的體積也可導致評估偏差。那么，其他的臨床因素，如出血的快慢、患者保持氣道通暢和咳血的能力、患者潛在的生理儲備、是否需輸血或引起呼吸衰竭等，更能提示患者的危重狀 態［2］。研 究［4］顯 示，成 人 氣 道 總 體 積 平 均 為150 mL，所以一些特殊部位的微量出血亦有可能導致窒息，并迅速威脅生命。大咯血是一種嚴重且存在較高死亡率的疾病，早期單純保守治療下患者死亡率高于70%［5］，外科手術是救治大咯血患者首選的治療方案，1978年GARZON 和GOURIN 發表的十年間對大咯血患者進行手術的研究提到，早期手術有利于救治患者，其手術組病例死亡率為17%［6］。隨著醫學影像學、纖維光學技術和介入放射學的發展，大咯血患者的預后得到了改善，大咯血患者的死亡率降至為6.5%～17.8%［3，7-9］。目前暫無統一的大咯血診斷和治療標準，即使對一些臨床經驗豐富的醫務工作者，大咯血的診治也十分棘手，現將大咯血的診斷和治療研究進展綜述如下。

1 大咯血的診斷

大咯血患者病情進展迅速，精確的診斷有利于對患者病情的全面把控，為采取進一步臨床管理提供指導。大咯血的診斷措施既包括病史采集、體格檢查及實驗室檢查，還包括胸部X線檢查、支氣管鏡檢查、多排螺旋CT（MDCT）檢查及支氣管動脈造影（DSA）等檢查。當然各項診斷措施均存在自身局限，在臨床中需根據病情發展特點互相結合應用。

1.1 病史采集、體格檢查及實驗室檢查 大咯血的診斷工作應在保證患者呼吸道通暢的同時盡快進行。評估的基礎不應只依賴于輔助檢查，良好的病史詢問和體格檢查，有助于鑒別咯血、嘔血或鼻腔出血，這不僅可以為明確病因提供證據，還可以幫助確定最合適的下一步治療方案。

1.2 胸部X線檢查 胸片因其快速、價格便宜的優點曾被認為是大多數大咯血患者粗篩檢查的首選，但是僅有45%～65%的病例能明確出血部位，而明確病因的概率往往小于30%［10］。胸部X線檢查后無論是否明確病因，均需要進一步完善胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，胸部X線檢查的診斷價值有限，尤其對于危及生命的大咯血中的診斷意義有待商確。

1.3 支氣管鏡檢查 支氣管鏡分為纖維支氣管鏡和剛性支氣管鏡，二者各有特點，在大咯血的診治過程中均為一線選擇，73%～93%的大咯血患者通過纖維支氣管鏡檢查能確定出血部位［11］。纖維支氣管鏡檢查可在床邊進行，且在檢查的過程中可以協助進行支氣管內止血治療，以助于穩定患者病情。但對于嚴重咯血患者行支氣管鏡檢查依然存在咯血加重和視野不清等風險，而早期進行纖維支氣管鏡檢查相較于延遲性支氣管鏡檢查的可視性更優，故病情允許下可提倡早期行纖維支氣管鏡檢查。剛性支氣管鏡檢查在保護氣道通暢、保持通氣和更好地清除氣道積血方面更為有效，可視化程度更高，但其探查深度和范圍較纖維支氣管鏡低。結合剛性支氣管鏡及纖維支氣管鏡聯合檢查，可以大大提高處理成功率，并為下一步診治打下基礎。

1.4 MDCT檢查 MDCT因其無創和相對準確性在大咯血的診斷中扮演著十分重要的角色。MDCT 檢查可以發現肺內細小的病灶和隱匿性病灶，對支氣管擴張、肺癌、肺膿腫、胸膜增厚的診斷也較為直觀，同時在識別出血的解剖來源和潛在原因以及確定支氣管和肺外體循環動脈的走行方面有較大優勢，因此對大咯血復發可能評估也存在較大優勢［12］。一項包含606 例不同程度咯血患者的前瞻性研究［13］發現，MDCT 與支氣管鏡檢查診斷患者咯血原因分別為77.3%和48.7%，MDCT 與支氣管鏡檢查結合診斷準確率高達83.9%，但是這項研究同時包含小咯血和大咯血，因此低估了支氣管鏡在大咯血病例中的處理能力。MDCT 的缺點在于需要將患者至床邊轉移到CT 室，而大咯血患者處于氣道穩定狀態較少，在咯血未控制的情況下，患者轉移過程中血液可能涌入健康肺葉，所以應該在充分保護患者呼吸道穩定的情況下進行轉運。臨床應用過程中可以適當考慮結合纖維支氣管鏡治療后或氣管插管球囊封堵后進行MDCT檢查。

1.5 DSA DSA 一般不作為首選檢查，當胸部X 線或CT檢查未明確出血點，同時通過病史詢問和體格檢查懷疑出血可能來源支氣管動脈時可考慮進行此項檢查，如發現支氣管動脈異常，可同時進行支氣管動脈栓塞術。臨床上有10%的大咯血患者出血來源于肺動脈和肺外體循環系統，同時還有一部分患者可能存在支氣管動脈與肺動脈雙供應的可能性，此時把DSA作為首選檢查可能會出現漏診［14］。

2 大咯血的治療

大咯血需要隔離出血、穩定氣道并及早進行復蘇、鎮靜和對癥支持治療，在明確病因后也需要及早針對病因選擇用藥，針對出血點的治療措施還包括藥物止血、支氣管鏡下止血、支氣管動脈栓塞術、外科治療等，他們在大咯血的治療過程中扮演著不同的角色，需根據病情特點選擇最適合患者的治療措施。

2.1 隔離出血 窒息是大咯血患者死亡的最主要原因，所以快速隔離出血和穩定氣道是重中之中。隔離出血的目的是防止肺出血的血液進入正常肺，從而維持患者的通氣和氧合。若出血側已知，最簡單操作是將患者轉向患側臥位，利用重力使出血局限于患側。當然多數患者出血部位并不明確，因此，還需立即考慮肺隔離方法，常用的肺隔離技術包括選擇性支氣管內插管（SEI）、氣管插管后放置支氣管阻塞器和雙腔氣管插管（DLT）。SEI 的目的是將氣管導管推進出血部位對側的主支氣管，在可能的情況下，建議采用內徑為8.5 mm 的氣管插管，以便能夠通過纖維支氣管鏡，從而能夠取出血栓并放置支氣管阻塞器［15］。需要注意的是右主干支氣管較短，插管和阻塞器放置時必須注意不要阻塞右上葉。DLT的主要優點是它允許雙肺通氣和不需要知道出血的來源，而缺點主要包括定位困難和管腔較小不能通過支氣管鏡進行下一步檢查和治療。

2.2 藥物治療 在大咯血中有效的藥物治療可以協助穩定患者病情，并為手術治療創造條件。垂體后葉素通常作為大咯血的首選治療藥物，其可以收縮支氣管動脈和肺小動脈，使肺內血流量減少，降低肺循環壓力。生長抑素類似物奧曲肽也常被應用于大咯血的治療，其價格相對便宜，臨床禁忌較垂體后葉素少，可以作為垂體后葉素的補充治療［16］。酚妥拉明為α-受體阻斷劑，可以直接舒張血管平滑肌，降低肺動靜脈血管壓力，以達到止血目的，主要用于垂體后葉素禁忌或無效時。也有報道［17］稱，酚妥拉明與垂體后葉素聯用可以更有效控制由支氣管擴張引起的中到大量咯血。

2.3 支氣管鏡治療 支氣管鏡在大咯血患者的診療過程中有著舉足輕重的地位。早期支氣管鏡檢查更傾向于定位出血、用支氣管阻塞器隔離出血或選擇性插管和從氣道取出血栓。一般未凝血可以通過負壓吸引引出，凝固血栓可通過鉗夾取出，當阻塞性血塊不易鉗夾取出時，用冷凍探針提取血栓是非常有效的，它將探針嵌入血栓內，快速冷凍血栓易于取出［18］。另一方面，在支氣管鏡下可以直接將藥物滴入出血段以控制出血。冰鹽水、腎上腺素稀釋液、血管加壓素等經纖維支氣管鏡局部應用，可引起局部血管收縮而達到控制出血的目的。在一項12 例大咯血患者的回顧性分析［19］中，采用50 mL 的4 ℃冰凍生理鹽水（每例患者300～750 mL）進行治療，全部有效緩解出血，并且只有1 例出現短暫的竇性心動過緩。目前有許多人嘗試使用冷鹽水控制咯血，但尚無固定劑量和對照實驗來證明其有效性和統一用法。一般提倡支氣管內應用1∶10 000的腎上腺素來控制出血，但支氣管內腎上腺素的安全性受到質疑。有報道［20］稱，在沒有任何致命心律失常危險因素的患者中，在支氣管內應用腎上腺素止血時出現了危及生命的并發癥。所以在應用腎上腺素時必須十分謹慎，必要時輔以心電監護，并避免對冠心病或心律失?；颊邞谩Ｔ诔鲅次挥诮藲獾赖那闆r下，局部熱消融治療，如電烙器、氬等離子凝固或釔鋁石榴石晶體激光，都有助于止血［21-22］。其他常見可用于促進止血或局部填塞的技術包括氧化再生纖維素、凝血酶原、硅膠套管、氣道支架等，氨甲環酸用于支氣管鏡下治療近期也常被提及。

2.4 支氣管動脈栓塞術（BAE）治療 BAE 是RéMY 等［23］在1974年首次提出的，其目的是降低出血區域支氣管動脈的灌注壓，以達到止血的目的。目前BAE 已被廣泛用于控制大咯血，作為在手術切除或藥物治療前穩定患者病情的臨時措施，并作為拒絕手術或無法耐受手術患者的最終治療方法，逐漸揭開了大咯血微創血管內治療的新篇章。大咯血患者在成功隔離出血和穩定氣道后，在有條件的情況下應該積極行BAE 治療。BAE 的治療從選擇性支氣管動脈造影開始，以下特點常提示病變所在：支氣管動脈直徑>2 mm、支氣管動脈屈曲、分流、動脈瘤、造影劑外滲、新生血管、肺實質血管增生［24］。當然也有報道［12］稱，術前良好的MDCT 檢查及纖維支氣管鏡定位病變部位后，可以不再需要主動脈造影。BAE 的栓塞劑種類很多，如聚乙烯醇顆粒、三丙烯酸酯明膠微球、氰基丙烯酸酯正丁酯膠、明膠海綿和金屬線圈，最常選擇的栓塞劑是聚乙烯醇顆粒，其具有不可吸收和不同尺寸的優點。PANDA 等［25］回顧了1976—2016年間涉及3 265名患者的22項有關BAE的文獻發現，BAE初始成功率為70%～99%，但出血的復發率仍然很高，在10%～57%之間，而影響復發率的因素包括非支氣管系統性側支、支氣管肺分流、曲霉菌病、結核病復發和多藥耐藥結核病。還有一點需要引起重視的是，盡管大多數惡性腫瘤引起的大咯血通過BAE 都能立即控制出血，但原發病灶的存在使咯血復發往往無法避免。BAE 的常見并發癥包括自限性胸痛、非靶向食管栓塞所致的自限性吞咽困難和非靶向脊髓動脈栓塞所致的橫貫性脊髓炎［26］，罕見的并發癥包括皮質盲、食管缺血引起的氣管食管瘺、支氣管狹窄、支氣管壁缺血壞死、缺血性結腸炎和肺梗塞等［27］。

2.5 外科手術治療 外科手術治療曾經作為大咯血的最終治療方案，其治愈率和復發率是滿意的，手術方法包括支氣管動脈結扎術、肺葉切除術、肺段切除術、支氣管剔除術。但隨著BAE 技術的引入，其適應癥發生了改變，一般是用于BAE 治療無效、醫源性肺動脈破裂、胸部創傷和曲霉菌病繼發大咯血的治療。對肺惡性腫瘤和結核性毀損肺、肺膿腫引起的大咯血，在控制患者咯血后綜合評估患者手術耐受性的情況下，外科手術治療能明顯降低患者咯血復發率。ANDRéJAK 等［28］分析了111例外科手術治療大咯血的結果，急診手術、出血控制后計劃手術和出院后計劃手術的死亡率分別為35%、4%和0。所以利用現有技術控制咯血使患者獲得良好的手術儲備后再進行外科手術治療更為安全。與手術死亡率相關的因素有手術時長、年齡、肺切除術、術前輸血、機械通氣或肌力改變、基礎肺病等［28］。外科手術的治愈率和較低復發率依然為其在大咯血的救治中贏得重要地位，隨著肺科醫生微創手術能力的提高，在嚴格控制手術適應癥和積極控制咯血的前提下，手術治療大咯血可能會有新的發展。

綜上所述，大咯血是一種嚴重，且存在較高死亡率的疾病，由于大咯血報道文獻普遍存在樣本量小、缺乏對照組、納入異質群體、同時使用幾種不同的治療措施等不足，目前尚無統一診治規范。病史采集、體格檢查、實驗室檢查、胸部X 線檢查、支氣管鏡檢查、多排螺旋CT檢查及支氣管動脈造影等檢查有助于大咯血的診斷，但各項診斷措施均存在自身局限，在臨床中需根據病情發展特點互相結合應用。隔離出血和維持呼吸道通暢是首要步驟，良好的呼吸道管理可以為大咯血的診治爭取寶貴時間，靈活利用現有設備積極診斷，BAE 可以作為控制咯血的首要選擇，病情穩定后根據患者基礎疾病評估復發率進一步選擇是否手術治療。可以明確的是，在大咯血的診治過程中時間就是生命，系統的管理方法和多學科合作也非常重要。