收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展

牟童，劉丹彥

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶400016

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）廣泛用于老年終末期骨關(guān)節(jié)炎的治療，到2030年，美國(guó)初次TKA 需求量將增加673%，達(dá)到348 萬(wàn)例［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，TKA 術(shù)后近80%患者會(huì)出現(xiàn)中度、重度或極度疼痛［2］，而術(shù)后鎮(zhèn)痛不足將影響患者早期功能鍛煉，增加圍術(shù)期關(guān)節(jié)僵直及深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用增加，患者滿意度降低［3］。由此可見(jiàn)TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性。以區(qū)域神經(jīng)阻滯為核心的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式［4］，而股神經(jīng)阻滯（FNB）也曾被作為T(mén)KA術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床［5］。但FNB 在提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，其對(duì)股四頭肌肌力的影響，限制了術(shù)后早期康復(fù)鍛煉［6］。收肌管阻滯（ACB）作為T(mén)KA 術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的區(qū)域阻滯方式，不僅能提供與FNB 等效鎮(zhèn)痛效果，還能減少對(duì)股四頭肌肌力的影響，在早期、快速康復(fù)方面優(yōu)于FNB?，F(xiàn)將ACB 在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)支配及收肌管解剖

1.1 膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)支配 由于膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)支配復(fù)雜，了解膝關(guān)節(jié)各區(qū)域神經(jīng)支配對(duì)于ACB 在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中的指導(dǎo)應(yīng)用至關(guān)重要。膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)起自腰叢和骶叢，由股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)下行的分支構(gòu)成，CHOI 等［7］首次將膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)描述為“膝神經(jīng)”。一般將膝關(guān)節(jié)分為四個(gè)象限：內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下［8］。內(nèi)上部分主要支配神經(jīng)為股神經(jīng)分支隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)（NVM）及閉孔神經(jīng)前支；內(nèi)下則主要由隱神經(jīng)及脛神經(jīng)感覺(jué)支支配；外下主要由腓神經(jīng)支配；外上主要有腓神經(jīng)及支配外側(cè)韌帶、股中間肌、股外側(cè)肌的神經(jīng)分支，該部分變異較大。腘叢則主要支配膝關(guān)節(jié)后方，包括坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支、脛神經(jīng)分支及閉孔神經(jīng)后支。膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)及后方是TKA 術(shù)后疼痛的主要部位，且股神經(jīng)分支隱神經(jīng)及NVM 為內(nèi)側(cè)主要支配神經(jīng)，特別是NVM 會(huì)發(fā)出多個(gè)肌內(nèi)、肌外以及深神經(jīng)叢分支來(lái)支配膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)，對(duì)于該區(qū)域感覺(jué)支配有著比隱神經(jīng)更重要的意義［9-10］，故兩者應(yīng)為ACB 的重要靶點(diǎn)；而對(duì)于膝關(guān)節(jié)后方臨床上也常用ACB 聯(lián)合腘動(dòng)脈與后關(guān)節(jié)囊之間注射（IPACK）提供更為完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛［11］。

1.2 收肌管解剖 收肌管又名Hunter 管、內(nèi)收肌管或縫匠肌下管，位于大腿中1/3 前內(nèi)側(cè)，上方為股三角尖、下口為收肌管裂孔，是連接股三角及腘窩兩個(gè)解剖區(qū)域之間的一斷面為三角形的肌肉腱膜隧道，其前壁為縫匠肌及收肌腱膜，后內(nèi)側(cè)壁為長(zhǎng)收肌及大收肌，后外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，其間有股動(dòng)脈、股靜脈及部分神經(jīng)穿過(guò)。廣義上經(jīng)過(guò)收肌管的神經(jīng)包括隱神經(jīng)、NVM、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)。隱神經(jīng)作為純感覺(jué)分支，先走行于股動(dòng)脈外側(cè)，在大收肌末端跨越至其內(nèi)側(cè)，最后穿出收肌管前壁筋膜并分出髕下支支配膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)感覺(jué)；NVM 發(fā)自股神經(jīng)后束，發(fā)出多根分支支配股內(nèi)側(cè)肌，且在膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)感覺(jué)支配中意義重大，但其是否走行于收肌管內(nèi)一直存在爭(zhēng)議。BURCKETT-ST 等［9］認(rèn)為NVM 與隱神經(jīng)一樣存在于收肌管內(nèi)，ANDERSEN 等［12］則發(fā)現(xiàn)NVM 位于縫匠肌下面但不存在于收肌管內(nèi)，KEND?IR 等［13-14］的最新研究同樣發(fā)現(xiàn)NVM 位于股內(nèi)側(cè)肌筋膜下方，與收肌管內(nèi)其他內(nèi)容物被此筋膜隔開(kāi)，但TRAN 等［14］認(rèn)為在收肌管近端阻滯局麻藥亦可透過(guò)此筋膜阻滯NVM。閉孔神經(jīng)在收肌管內(nèi)的分布變異較大，HORNER 等［15］發(fā)現(xiàn)只有11%的閉孔神經(jīng)會(huì)通過(guò)收肌管，KENDIR 等［13］則認(rèn)為閉孔神經(jīng)后支會(huì)在遠(yuǎn)端穿入收肌管。收肌管內(nèi)走行的神經(jīng)結(jié)構(gòu)存在爭(zhēng)議，且部分神經(jīng)變異較大，這也解釋了ACB 在臨床應(yīng)用中鎮(zhèn)痛效果不確切的原因。

2 收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

2.1 最佳阻滯位點(diǎn)的選取 傳統(tǒng)ACB 穿刺部位為同側(cè)大腿中段髂前上棘與髕骨底緣之間連線的中點(diǎn)（MD），即在MD 水平用高頻探頭找到縫匠肌下的位于股動(dòng)脈外側(cè)的圓形高回聲結(jié)構(gòu)隱神經(jīng)，從超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，在神經(jīng)周?chē)谱⑺幬锘虬仓脤?dǎo)管，可見(jiàn)低回聲液體包繞股動(dòng)脈及隱神經(jīng)。但THAYAGA?RAJAN 等［16］在最新的尸體研究中發(fā)現(xiàn)，收肌管的實(shí)際平均長(zhǎng)度只有10.5 cm，收肌管近端孔至MD 的平均距離為4.5 cm，推薦阻滯部位在MD 遠(yuǎn)端3 cm 以上。WONG 等［17］的臨床對(duì)照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，收肌管近端孔在MD 下4.6 cm 左右，進(jìn)一步說(shuō)明MD 水平阻滯的很可能是股三角遠(yuǎn)端而非收肌管，并有可能阻滯股神經(jīng)其他運(yùn)動(dòng)支引起不必要的下肢肌力減弱，由此可見(jiàn)參照體表解剖標(biāo)志的阻滯方式并不適用于ACB。超聲技術(shù)在ACB 中應(yīng)用的第一步不應(yīng)該是識(shí)別靶向神經(jīng)，而是找到收肌管的起止點(diǎn)［9］，以確定收肌管位置。推薦在超聲下先找到股三角尖位置，再找到縫匠肌內(nèi)側(cè)緣與長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣交疊處，即為收肌管的上口；延股動(dòng)脈向下繼續(xù)探查收肌管內(nèi)部，當(dāng)股動(dòng)脈穿出收肌管裂孔時(shí)，即為收肌管的下口，普遍認(rèn)為在這兩個(gè)解剖標(biāo)志之間阻滯可保證局麻藥物進(jìn)入收肌管。最佳ACB 阻滯位點(diǎn)觀點(diǎn)不一，但核心追求都是在提供最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)最小程度影響下肢肌力。除前文提到的股中點(diǎn)水平阻滯，近端水平阻滯［18］也是臨床上常用的阻滯技術(shù)。在最新的尸體研究［14］中，染料在收肌管近端注射除可擴(kuò)散至隱神經(jīng)、NVM 兩條重要靶神經(jīng)，還可捕獲膝內(nèi)側(cè)上神經(jīng)、閉孔神經(jīng)膝關(guān)節(jié)支，這解釋了近端阻滯在臨床應(yīng)用中鎮(zhèn)痛效果較好的原因。ZHANG 等［19］的Meta 分析則綜合了5 篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)近端阻滯和股中點(diǎn)阻滯在阿片類(lèi)藥物總消耗量、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、導(dǎo)管插入及阻滯成功率上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MANICKHAM 等［20］描述了一種遠(yuǎn)端收肌管阻滯技術(shù)，即在超聲下發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈后，沿大腿長(zhǎng)軸繼續(xù)向遠(yuǎn)端掃描，找到股動(dòng)脈穿入腘窩延續(xù)為腘動(dòng)脈處，在收肌管裂孔近端2～3 cm 阻滯。理論上這種遠(yuǎn)端阻滯方式可以使局麻藥通過(guò)收肌管裂孔阻滯腘窩中的感覺(jué)分支，有助于膝關(guān)節(jié)后方的鎮(zhèn)痛。還有研究［9］推薦在收肌管中點(diǎn)阻滯，既能阻滯隱神經(jīng)和NVM，又能最大程度減少局麻藥擴(kuò)散至股三角和腘窩影響運(yùn)動(dòng)分支，且遠(yuǎn)離手術(shù)部位。盡管上述阻滯方式在臨床上都有應(yīng)用，但何處為ACB 最佳阻滯位點(diǎn)尚待進(jìn)一步研究。

2.2 局麻藥容量的確定 TKA 術(shù)后ACB 的局麻藥容量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同研究中使用的局麻藥容量不同。LUND 等［21］采用核磁共振技術(shù)顯示，收肌管內(nèi)注射30 mL 局麻藥可向近端擴(kuò)散超過(guò)股三角8～10 cm，向遠(yuǎn)端蔓延至髕骨上方7 cm。而ANDERS?EN 等［12］的尸體研究發(fā)現(xiàn)，15 mL 染料收肌管中段水平注射足夠擴(kuò)散至整個(gè)管腔，且不影響股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支。一項(xiàng)最佳容量阻滯研究提示，在MD 水平行ACB，充滿收肌管的局麻藥ED95 和ED90 分別為20 mL、15 mL［22］。ACB 后股四頭肌肌力下降被認(rèn)為與局麻藥近端擴(kuò)散至股三角有關(guān)，有研究顯示每單位體積ACB 局麻藥容量的增加將使股四頭肌肌無(wú)力的可能性增加5 倍［23］，但局麻藥容量對(duì)于股四頭肌肌力的影響程度仍觀點(diǎn)不一。比較10 mL 與30 mL 0.1%羅哌卡因ACB，兩組肌力沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在數(shù)值上表現(xiàn)為10 mL 組肌力優(yōu)于30 mL組，對(duì)應(yīng)VAS 評(píng)分也更高［24］。對(duì)比5、10、15、20 mL 1%利多卡因ACB，JAEGER 等［22］發(fā)現(xiàn)只有5 mL 組能避免局麻藥向近端股三角擴(kuò)散，但局麻藥容量與其向股三角擴(kuò)散的程度無(wú)明顯相關(guān)，與股四頭肌肌力下降的程度也無(wú)明顯相關(guān)。也有研究［25］認(rèn)為，局麻藥容量?jī)H與股內(nèi)側(cè)肌肌力有強(qiáng)相關(guān)性。在已有的研究基礎(chǔ)上，現(xiàn)今臨床上TKA 術(shù)后常用的ACB局麻藥容量為15～20 mL，普遍認(rèn)為該范圍容量既可充滿收肌管完善對(duì)靶神經(jīng)阻滯，又盡可能避免了局麻藥向近端股三角蔓延影響股四頭肌肌力，患者術(shù)后可以獲得較好的鎮(zhèn)痛效果且不影響早期下肢功能鍛煉。

2.3 單次收肌管阻滯（SACB）與連續(xù)收肌管阻滯（CACB）的選擇 CACB 即在給予類(lèi)似SACB 劑量局麻藥的基礎(chǔ)上置入導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端放于神經(jīng)后方，維持24 h 或48 h 的持續(xù)區(qū)域阻滯。SACB 和CACB都已被證明可在TKA 術(shù)后提供較好的鎮(zhèn)痛效果并促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)，但哪種鎮(zhèn)痛方式更佳尚無(wú)定論。即使加入局麻藥佐劑，SACB 鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24 h，而TKA 術(shù)后嚴(yán)重疼痛的平均時(shí)間為2～3 d［26］，從鎮(zhèn)痛時(shí)間上來(lái)看CACB 應(yīng)該是更好的選擇。但一些學(xué)者認(rèn)為，SACB 的鎮(zhèn)痛時(shí)間只要超過(guò)12 h 以上，也可以達(dá)到和CACB 類(lèi)似的鎮(zhèn)痛效果，且持續(xù)阻滯要求麻醉醫(yī)生掌握更難的導(dǎo)管置入技術(shù)，術(shù)后導(dǎo)管的護(hù)理將增加醫(yī)療成本，并有移位、脫落及感染的風(fēng)險(xiǎn)。另一種反對(duì)觀點(diǎn)認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)阻滯也將使股四頭肌肌無(wú)力及術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加［27］。最近的Meta 分析［28］則顯示，CACB 可以有效替代SACB，CACB 能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、更短的住院時(shí)間、更大的膝關(guān)節(jié)屈曲度及更少的術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用量，且兩者在對(duì)股四頭肌肌力的影響以及留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生上沒(méi)有差異。另外，CACB 除了連續(xù)注射方式還有間歇注射方式。JAEGER 等［29］對(duì)比了7 mL/h 輸注和每3小時(shí)輸注21 mL 兩種注射方式在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，結(jié)果提示兩者在術(shù)后阿片類(lèi)藥物的消耗、疼痛評(píng)分及對(duì)股四頭肌肌力的影響上無(wú)差異。ACB 應(yīng)該以何種方式運(yùn)用到TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中還有待進(jìn)一步討論。

2.4 ACB 與關(guān)節(jié)周?chē)植拷?rùn)鎮(zhèn)痛（LIA）的聯(lián)合應(yīng)用 LIA 即在關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周?chē)M織注射混合的局麻藥物，主要包括局麻藥、糖皮質(zhì)激素、嗎啡類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥等，又稱(chēng)關(guān)節(jié)腔周?chē)⑸洌≒AI）或“雞尾酒”療法，其在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越普遍。已有研究［30］證實(shí)，LIA 可有效緩解TKA 術(shù)后早期疼痛，不影響患者下肢肌力，并有利于提高患者早期膝關(guān)節(jié)屈曲度。MICHAEL等［31］的研究則進(jìn)一步表明，LIA 可以提供較FNB 更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同樣也能帶來(lái)更好的下肢活動(dòng)能力。為了獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，近年來(lái)ACB 聯(lián)合LIA 已然成為常用的TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案。最近的Meta 分析［32］顯示，ACB聯(lián)合LIA較單獨(dú)使用ACB可顯著降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分和早期阿片類(lèi)藥物使用量，術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)也更低。XING 等［33］的Meta 分析則比較了聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)使用LIA 的優(yōu)劣，得出了類(lèi)似的結(jié)論。由于LIA 往往使用大劑量的局麻藥物進(jìn)行注射，聯(lián)合周?chē)窠?jīng)阻滯后，血清中局麻藥濃度會(huì)否引起達(dá)到中毒劑量也是一個(gè)不可忽視的安全問(wèn)題。故KATHERINE 等［34］比較了270 mg 羅哌卡因LIA 聯(lián)合100 mg 羅哌卡 因ACB 與100 mg 羅哌 卡因ACB 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)的血清羅哌卡因濃度，結(jié)果提示盡管在各時(shí)點(diǎn)聯(lián)合組的最高峰值濃度都高于對(duì)照組，但都遠(yuǎn)低于3.0μg/mL的局麻藥毒性相關(guān)水平。由此可見(jiàn)，ACB 聯(lián)合LIA 是一種安全有效的TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

2.5 ACB 與腘動(dòng)脈與后關(guān)節(jié)囊之間注射（IPACK）的聯(lián)合應(yīng)用 如前所述，TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后方是主要疼痛部位，但單純ACB 往往對(duì)后方鎮(zhèn)痛效果較差。以往坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛，但因其對(duì)脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支的影響飽受詬病。IPACK作為一種新的膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可替代SNB，在腘動(dòng)脈與股骨之間的關(guān)節(jié)囊腔中推注局麻藥，阻滯該區(qū)域的末梢感覺(jué)神經(jīng)分支，為膝關(guān)節(jié)后方提供了無(wú)運(yùn)動(dòng)影響的鎮(zhèn)痛效果。SANKINEANI等［11］通過(guò)前瞻非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了60 例ACB（0.2%羅哌卡因20 mL）+ IPACK（0.2%羅 哌 卡 因15 mL）與60 例ACB（0.2% 羅 哌 卡 因20 mL）的治療效果，復(fù)合組在術(shù)后8 h、術(shù)后第1 天、術(shù)后第2 天的VAS 評(píng)分顯著低于ACB 組，且復(fù)合組關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）為71.83°、步距為8.51 步，ACB組則為62.25°和7.13 步，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。THOB?HANI 等［35］則在一項(xiàng)前瞻性臨床研究中，將106 例TKA 患 者 分 為FNB 組、FNB + IPACK 組 和ACB +IPACK 組，結(jié)果顯示三組術(shù)后48 h 內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分無(wú)顯著差異，但ACB + IPACK 組術(shù)后第1天的運(yùn)動(dòng)能力明顯優(yōu)于其他兩組，且住院時(shí)間也明顯縮短。

2.6 ACB 與局麻藥佐劑的聯(lián)合應(yīng)用 除聯(lián)合其他周?chē)窠?jīng)阻滯方式，在局麻藥中復(fù)合一定量的佐劑，也是現(xiàn)今提高ACB 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的一種方式，常用的局麻藥佐劑有地塞米松、右美托咪啶以及阿片類(lèi)藥物。有研究［36］對(duì)比了0.5%羅哌卡因10 mL + 8 mg 地塞米松與單純0.5%羅哌卡因10 mL 在ACB 中的治療效果，結(jié)果顯示復(fù)合組相對(duì)于空白組的感覺(jué)阻滯時(shí)間明顯延長(zhǎng)，在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分也明顯降低；客觀指標(biāo)上復(fù)合組術(shù)后24 h 嗎啡消耗量、術(shù)后24 h 及48 h CRP升高幅度也均低于空白組。GOYAL 等［37］研究了0.25μg/kg和0.50μg/kg兩種劑量的右美托咪啶作為局麻藥佐劑相對(duì)于單純羅哌卡因ACB 的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)隨右美托咪啶劑量的增加，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，曲馬多用量減少，患者滿意度增加，且復(fù)合組中患者的早期活動(dòng)能力明顯優(yōu)于空白組。盡管地塞米松和右美托咪啶作為局麻藥佐劑對(duì)ACB 鎮(zhèn)痛效果的提升顯而易見(jiàn)，但他們延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的效果都很少超過(guò)24 h，這對(duì)于術(shù)后疼痛平均時(shí)間為2～3 d 的TKA 術(shù)后患者價(jià)值有限?，F(xiàn)今，有關(guān)局麻藥佐劑在ACB 中的研究仍然較少，地塞米松、右美托咪啶的最佳劑量以及阿片類(lèi)藥物作為局麻藥佐劑的效果都有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，ACB 作為一種有效的TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，因其操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果佳、對(duì)股四頭肌肌力影響小的特點(diǎn)，越來(lái)越受到麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的青睞。鑒于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的復(fù)雜性，目前臨床上傾向ACB 聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯方式進(jìn)行TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，其中ACB + LIA 和ACB + IPACK 都被證實(shí)提供了良好的鎮(zhèn)痛效果。但目前為止，最佳的ACB 阻滯位點(diǎn)、阻滯方式、局麻藥容量以及局麻藥佐劑尚未完全清楚，尚需臨床進(jìn)一步研究。