開顱血腫清除術、CT引導下血腫穿刺術治療重癥腦干出血對比觀察

付茂武，楊佳良，殷憲勇，張豐麟，展如才

山東第一醫科大學第一附屬醫院山東省千佛山醫院神經外科，濟南250014

原發性腦干出血是最具破壞性的顱內出血之一，占自發性腦出血的5%～10%［1-2］，發病急驟、癥狀重、死亡率高，而重癥腦干出血患者死亡率更高。對于重癥腦干出血，我們將其定義為血腫量≥5 mL 或者血腫面積超過腦干截面的1/2、格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≤8 分、出血破入腦室或形成梗阻性腦積水，通?？沙霈F嚴重意識障礙、瞳孔異常以及呼吸功能障礙［3-4］。由于重癥腦干出血患者病情不穩定并可迅速進展甚至死亡，既往的治療常以保守為主，預后極差，總體死亡率在40%～50%［5］。近年來，隨著顯微外科、神經影像技術的發展，術中神經生理監測和神經導航應用，越來越多的神經外科醫生選擇對腦干出血進行手術干預，手術方式主要有兩種，即開顱血腫清除術和CT引導下血腫穿刺術。目前，關于兩種手術方式的療效尚無統一認識，我們對比觀察了開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺術用于重癥腦干出血的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2019年6月山東第一醫科大學第一附屬醫院收治的重癥腦干出血患者55 例，男42 例、女13 例，年齡（50.4 ± 8.7）歲。納入標準：①血腫量≥5 mL 或者血腫面積超過腦干截面的1/2；②CT明確為單純腦干出血或/和破入腦室；③合并意識意識障礙（GCS 評分≤8 分）。排除標準：①創傷性顱內出血；②凝血功能障礙，如血小板減少或肝炎等；③合并嚴重的心、肝、腎、肺疾病或功能衰竭等；④CT、MR 發現疑似海綿狀畸形、動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、腫瘤卒中等。根據治療方式不同，將55 例患者分為開顱組和微創組。開顱組21例，男14 例、女7 例，年齡（48.4±7.4）歲，初始GCS評分3～4 分者8 例、5～8 分者13 例，血腫體積5～10 mL 者15 例、血腫體積>10 mL 者6 例；微創組34例，男28 例、女6 例，年齡（55.1±9.8）歲，初始GCS評分3～4 分者22 例、5～8 分者12 例，血腫體積5～10 mL 者27 例、血腫體積>10 mL 者7 例。兩組患者初始GCS 評分、血腫體積相比，P均>0.05。本研究經山東第一醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準，倫理號為【2021】倫審字（S024）號。

1.2 開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺術治療方法 根據患者意識狀態、血腫體積以及是否合并腦室內出血或腦積水等情況，選擇合適的手術方式，包括開顱血腫清除術和CT 引導下血腫穿刺術。如果患者合并腦室內血腫或者梗阻性腦積水，均先行腦室外引流術（EVD），以保證手術安全。

開顱血腫清除術要點：①暴露腦干后，可通過血腫破口或在顯微鏡下明顯隆起、色澤改變（深褐色）處進入血腫腔，采用縱形切口避免切斷傳導束；②在血腫腔內進行操作、清除血腫，避免突破血腫腔壁致周圍腦組織損傷，可利用沖水使血塊松動，最終達到完全清除血腫的目的；③盡量避免使用電凝，或盡可能選擇小功率雙極電凝快速、精確止血，同時輔以沖水降低熱損傷；④術中要解除血腫對腦脊液循環通道的梗阻，要清除導水管下口、側孔、正中孔，解除梗阻，并避免在此處填塞明膠海綿等材料。

CT 引導下血腫穿刺術要點：①在CT 引導下精準定位，盡可能減少對腦組織的損傷破壞；②采用枕下（橫竇下小腦）入路；③術后根據血腫引流情況及復查頭顱CT 殘留情況，注入尿激酶；④大部分血腫引流干凈后拔除引流管，原則上置管時間不超過7 d。

1.3 療效評價 記錄并比較兩組患者術后30 d 內患者死亡情況和功能恢復情況，以及術后再出血、發生顱內感染等并發癥情況，并分析患者初始GCS 評分、血腫體積與術后30 d內死亡情況、功能恢復情況的關系。患者功能恢復用改良Rankin Scale（MRS）評分量表評估，其中MRS評分0～2分視為患者功能恢復。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

開顱組21 例患者中，術后MRS 評分0～2 分者（功能恢復者）3 例，術后MRS 評分3～6 分者13 例，死亡5例，術后再出血1例，發生顱內感染1例；微創組34 例患者中，術后MRS 評分0～2 分者（功能恢復者）5 例，術后MRS 評分3～6 分者14 例，死亡15 例，術后再出血1 例，發生顱內感染2 例；兩組相比，P均>0.05。

開顱組初始GCS 評分3～4 分的8 例患者中死亡3 例，初始GCS 評分5～8 分的13 例患者中死亡2例；微創組初始GCS 評分3～4 分的22 例患者中死亡12例，初始GCS評分5～8分的12例患者中死亡3例；兩組相比，P均>0.05。開顱組血腫體積5～10 mL的15例患者中死亡1例，血腫體積>10 mL的6例患者中死亡4 例；微創組血腫體積5～10 mL 的27例患者中死亡8 例，血腫體積>10 mL 的7 例患者中死亡7例；兩組相比，P均>0.05。

開顱組初始GCS 評分3～4 分的8 例患者中功能恢復者0 例，初始GCS 評分5～8 分的13例患者中功能恢復者3 例；微創組初始GCS 評分3～4 分的22例患者中功能恢復者0 例，初始GCS 評分5～8 分的12 例患者中功能恢復者5 例；兩組相比，P均>0.05。開顱組血腫體積5～10 mL 的15 例患者中功能恢復者3例，血腫體積>10 mL的6例患者中功能恢復者0例；微創組血腫體積5～10 mL 的27 例患者中功能恢復者5 例，血腫體積>10 mL 的7 例患者中功能恢復者0例；兩組相比，P均>0.05。

3 討論

研究［6］顯示，自發性顱內出血患者中，原發性腦干出血的死亡率最高。目前對重癥腦干出血的治療尚無統一標準，雖然神經外科醫生已致力于腦干血腫的清除，并發現手術治療可以改善患者的預后，但對于手術方式的選擇缺乏臨床對照研究報道。本研究對比分析開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺術對于重癥腦干出血的治療效果，以期尋找更有效的手術方式。

既往研究［7］顯示，腦干出血的體積閾值（預測死亡或不良結果）范圍為5 mL，血腫體積<5 mL的患者有很大的生存機會。因此，5 mL 的血腫體積也就被認為是決定手術的一個重要參考指標，而這些血腫體積5 mL 以上的患者的預后情況是否也有所不同呢？我們以血腫體積10 mL 為標準，將患者分為兩組，5～10 mL為一組和10 mL以上為一組，觀察治療方式的影響。開顱組血腫體積5～10 mL 的15 例患者中死亡1 例，微創組血腫體積5～10 mL 的27例患者中死亡8例，兩組相比，P>0.05，，兩組死亡率差異無統計意義。開顱組血腫體積>10 mL的6例患者中死亡4 例，微創組血腫體積>10 mL 的7 例患者中死亡7 例，兩組相比，P>0.05?？梢钥闯?，不同血腫體積的患者，開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺術兩種不同手術方式的死亡率無明顯差異。我們認為，對于重癥腦干出血患者的治療，關鍵是及時清除血腫或者減少血腫，從而減輕血腫對腦干的壓迫以及繼發的神經毒害作用，臨床上所采用開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺術這兩種手術方式均可以達到這一目的，所以，具體的手術方式并沒有影響重癥腦干出血的預后。

初始GCS 評分是影響腦干出血預后的重要因素［7，9-10］。本研究中，GCS評分5～8者，開顱組13例，死亡2 例，死亡率為15.4%；微創組12 例，死亡3 例，死亡率25%，兩組相比，P>0.05，差異無統計學意義。GCS 評分3～4 分的患者中，開顱組死亡率為37.5%，稍低于微創組的54.5%，兩組相比，P>0.05，兩組間亦無差異?？梢?，不同手術方式并不能影響患者的死亡率。

腦干出血后的功能恢復也是一個難題，本研究中，GCS 評分3～4 分功能恢復者占比0（0/30）、5～8分占比32%（8/25），可以看出GCS評分越高，功能恢復越好。本研究中，微創組的功能恢復率為14.7%（5/34），開顱為14.3%（3/21），兩組間差異無統計意義，可見開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺引流術對重癥腦干出血患者的功能恢復的影響無明顯差異，且不論哪種手術方式，重癥腦干出血患者的功能恢復均較差。

術后再出血和發生顱內感染是影響治療效果的兩大主要并發癥。本研究中發現2例患者術后再出血、3例發生顱內感染，其中開顱組分別為1例、1例，微創組分別為1例、2例，兩組沒有統計學差異。

無論是開顱血腫清除術，還是CT引導下血腫穿刺術，都遵循著以最小的創傷達到最佳的手術效果的原則［11］。自BACKLUND 和VONHOLST［12］于1978年提出控制性次全排空血腫的治療理念，將微創技術應用于腦出血，因其操作相對簡單、醫源性損傷小等特點，微創引流已是治療腦出血的常用方法。但其仍有自身限制，比如術中無法確切止血、手術不能將血腫抽吸完全、殘留血腫占位及繼發性損傷仍會存在。相比較而言，顯微鏡下開顱血腫清除術可以較徹底的清除血腫，可以很好的止血，能同時兼顧緩解顱高壓、解決腦積水。不過，因其相對大的創傷，對于年老體弱的患者來說，手術本身仍是較大挑戰。

本研究中，兩組患者術后MRS 評分、死亡率以及發生顱內感染、術后再出血等并發癥情況比較，差異無統計學意義（P均>0.05），表明開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺術總體治療效果相當。而CT 引導下血腫穿刺術因其操作簡單，易于掌握，適合在基層醫院廣泛開展。相對而言，開顱血腫清除術對術者的手術經驗和設備要求較高，基層醫院開展這類手術相對困難，所以，對于重癥腦干出血病例，臨床醫生可根據醫院及患者的實際情況選擇合理的手術方式，對于開顱手術意愿不強烈、高齡、合并多種基礎疾病的腦干出血患者，CT 引導下血腫穿刺術或許是一種較好的選擇。綜上所述，原發性腦干出血患者臨床癥狀重，致殘、致死率高，開顱血腫清除術、CT 引導下血腫穿刺術在腦干出血治療上總體治療效果相當。從微創的理念出發，微創是更適合于多數患者的手術方式，相信隨著更高新的技術在神經外科應用，比如手術機器人、神經內鏡技術等，腦干出血的治療會越來越微創化，患者也會有更好的獲益。