高臂間血壓差異的冠心病患者PCI術后遠期不良心臟事件發生情況觀察

黃奎，溫小琴，楊麗，高靜，任寧，姜華，霍星宇，劉寅

1 天津市胸科醫院心內科，天津300051；2 天津市心血管病研究所；3 天津市天津醫院心內科

臂間血壓差異（IABPD）是雙上臂收縮壓的差異，與多種動脈粥樣硬化性疾病相關［1-3］。通常認為IABPD<10 mmHg是正常范圍，較高的IABPD被認為與鎖骨下動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑塊形成及其他外周血管疾病有關［3］。多項關于IABPD 的臨床研究［4-7］發現，較高的IABPD 與頸動脈內中膜厚度、踝肱指數及卒中風險增高相關。一項隊列研究［8］發現，IABPD 可作為預測10年動脈粥樣硬化相關心血管風險的簡單且經濟有效的指標。一項薈萃分析［9］顯示，IABPD≥10 mmHg與心血管疾病發生率及全因死亡率相關。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠狀動脈性疾病（CAD）的重要手段，且PCI 術中置入藥物洗脫支架（DES）已被廣泛應用于臨床。動脈粥樣硬化是CAD 的重要發病機制，其介導機制包括血管內皮功能障礙及血管炎癥反應，目前發現后者與DES 植入后新生動脈粥樣硬化相關［10］，隨訪中發現新生動脈粥樣硬化的進展導致新生內膜的持續增生是DES 置入后晚期支架內再狹窄（ISR）及支架血栓形成（ST）的重要機制。早期發現及干預新生動脈粥樣硬化可能有利于改善PCI術后患者的遠期預后［10］。早期研究［11-12］發現，IABPD 與經冠脈造影（CAG）證實的冠脈病變嚴重程度相關，然而關于IABPD 與PCI 術后冠心病患者遠期臨床結局的相關性尚未被闡明。為此，本研究觀察了高IABPD 的冠心病患者PCI 術后遠期不良心臟事件發生情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月-2016年12月在天津市胸科醫院心內科成功行PCI且術中植入第二代DES 的冠心病患者855 例。PCI 術前所有患者均服用阿司匹林及P2Y12 抑制劑（氯吡格雷600 mg 或替格瑞洛180 mg），圍手術期根據標準操作指南使用肝素。所有患者均被建議在PCI術后終生服用阿司匹林（100 mg/d）和P2Y12 抑制劑（氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，2次/天）至少1年。排除標準：①雙上臂未能同時測量血壓（BP）；②既往冠狀動脈介入治療病史；③使用金屬裸支架、第一代DES或僅行球囊擴張血管成形術。本研究獲得天津市胸科醫院倫理委員會批準，所有患者入院時均簽署知情同意。

1.2 IABPD 測量方法及分組 患者在入院時或PCI術后1周內，使用VP-1 000 plus電子血壓計同時測量雙上臂血壓，計算IABPD。由于相關指南和大多數研究使用IABPD 為10 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）作為臨界值［3，7］，我們使用相同的標準對入選患者進行分類。按IABPD 值將患者分為高IABPD 組（≥10 mmHg）與正常IABPD組（<10 mmHg）。

正常IABPD 組患者775 例，其中男513 例、女262 例，年齡（68.5 ± 11.5）歲，體質量指數（BMI）（24.6 ± 3.2）kg/m2，吸煙史222 例，高血壓病史482例、糖尿病史333 例、血脂異常史419 例、心肌梗死（MI）病史21例外周動脈疾?。≒AD）病史41例、卒中病史94 例，右上肢收縮壓（124.5 ± 19.3）mmHg、左上肢收縮壓（124.1 ± 19.3）mmHg、右上肢舒張壓（74.7 ± 32.1）mmHg、左 上 肢 舒 張 壓（72.5 ±10.6）mmHg，急性冠脈綜合征（ACS）類型為ST 段抬高型心肌梗死200 例、非ST 段抬高急性冠脈綜合征453 例，總膽固醇（TC）（172.7 ± 44.7）mg/dL、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）（102.1 ± 35.9）mg/dL、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）（46.6±13.0）mg/dL、甘油三酯（TG）（132.3 ± 65.8）mg/dL、血肌酐（Cre）（1.16 ± 0.69）mg/dL，左 室 射 血 分 數（LVEF）52.4% ± 10.7%，出院帶藥阿司匹林771 例、P2Y12抑制劑772 例、ACEI/ARB 554 例、β 受體阻滯劑653例、他汀類藥物745例；病變支數為單支病變198例、雙支病變218 例、三支病變359 例，B2/C 型病變633例，CTO 病變74 例，長病變610 例，病變位置在左前降支（LAD）622例、左回旋支（LCX）451例、右冠狀動脈（RCA）485 例、左主干（LM）53 例，術前最小管腔直徑（MLD）為（0.6±0.3）mm，術前直徑狹窄程度為80.8% ± 10.5%，術后MLD 為（2.9 ± 0.3）mm，術后直徑狹窄程度為8.7% ± 5.2%，植入支架（1.8 ±1.0）個，平均支架直徑（3.0±0.4）mm，平均支架長度（25.2±6.6）mm。高IABPD 組患者80例，其中男47 例、女33 例，年齡（70.3 ± 12.3）歲，BMI（24.5 ±3.7）kg/m2，吸煙史18 例，高血壓病史51 例、糖尿病史33例、血脂異常史46例、MI病史1例、PAD病史11例、卒中病史12 例，右上肢收縮壓（132.1 ±21.4）mmHg、左上肢收縮壓（124.7±25.9）mmHg、右上肢舒張壓（78.6 ± 37.6）mmHg、左上肢舒張壓（71.4±13.3）mmHg，ST段抬高型心肌梗死17例、非ST 段 抬 高 急 性 冠 脈 綜 合 征53 例，TC（173.9 ±47.6）mg/dL、LDL-c（100.5 ± 33.7）mg/dL、HDL-c（47.2 ± 12.9）mg/dL、TG（134.1 ± 89.8）mg/dL、Cre（1.02±0.36）mg/dL，LVEF 53.8%±10.7%，出院帶藥阿司匹林78 例、P2Y12 抑制劑79 例、ACEⅠ/ARB 50例、β受體阻滯劑64例、他汀類藥物76例；單支病變19 例、雙支病變22 例、三支病變39 例，B2/C 型病變65 例，CTO 病變8 例，長病變64 例，病變位置在LAD 59 例、LCX 50 例、RCA 47 例、LM 3 例，術前MLD 為（0.6 ± 0.3）mm，術 前 直 徑 狹 窄程 度 為80.7%±9.7%，術后MLD為（2.9±0.6）mm，術后直徑狹窄程度為9.0% ± 4.3%，植入支架數量為（1.9±1.1）個，平均支架直徑（2.9±0.4）mm，平均支架長度為（25.8 ± 6.7）mm。正常IABPD 組患者年齡、右上肢收縮壓與高IABPD 組相比，P均<0.05，其他臨床基線資料、CAG 及PCI 相關特征比較均無顯著差異（P均>0.05）。

1.3 兩組患者隨訪及臨床終點事件觀察 患者均采用門診、線上或電話隨訪，隨訪時間（44.5±26.4）個月，隨訪臨床終點事件為主要不良心臟事件（MACE），包括心血管死亡、MI、卒中和癥狀驅使的靶血管血運重建（TVR）。所有臨床終點事件均根據學術研究聯合會（ARC）相關建議來定義：心血管死亡定義為心源性死亡，除非存在無可爭議的非心源性原因；MI定義為在出現急性冠脈綜合征相關癥狀時肌鈣蛋白水平高于正常參考上限；卒中定義為缺血性卒中及出血性卒中；癥狀驅使的TVR定義為任何由于缺血癥狀或客觀證據引起的靶血管再次血運重建。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以±s表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

正常IABPD 組患者隨訪期間共發生112 例MACE，其中心血管死亡43 例、MI 12 例、卒中15 例和癥狀驅使的TVR 64例；高IABPD組患者隨訪期間共發生80 例MACE，其中心血管死亡3 例、MI 4 例、卒中3 例和癥狀驅使的TVR 14 例；其中正常IABPD組患者癥狀驅使的TVR 與高IABPD 組相比，P<0.05。

3 討論

IABPD 是臨床工作中容易獲得的無創參數，但其臨床意義尚未十分明確。既往研究［5，8，13］發現，糖尿病及高血壓患者IABPD 較高，且與左心室肥厚相關，如果IABPD 超出了由于雙臂解剖差異而引起的生理血壓差異，則被認為是動脈粥樣硬化的標志之一。踝肱指數和頸動脈內-中膜厚度與IABPD 有顯著相關性［4，6，14］，既往研究也證實了高IABPD 患者外周動脈疾病和卒中的風險增加［4，6］。上述研究一致認為，IABPD≥10 mmHg是臨床重要參數。本研究入選的患者中共有80 例（9.4%）IABPD≥10 mmHg，與其他臨床研究相似［11］，研究結果再次強化了IABPD≥10 mmHg是預測心血管不良結局的臨界值。

IABPD不僅是與動脈粥樣硬化疾病發病率相關的參數，而且被認為是一種影響預后的因素。一項系統回顧研究表明，IABPD≥15 mmHg使心血管死亡及全因死亡風險分別增加1.7倍和1.6倍［15］。另一項隊列研究報告了一個類似的結果，入選患者IABPD≥10 mmHg 或≥15 mmHg 有更 高的10年 全因 死 亡風險［4］。一項納入了9個隊列研究的薈萃分析發現，高IABPD 人群心血管及全因死亡率的合并HR 增加到2.98［16］。關于IABPD 與冠心病之間的關系，有研究［11，17］發現，IABPD與冠脈粥樣硬化評分呈正相關，且與基于冠脈造影定量分析（QCA）的冠脈病變嚴重程度（Gensini評分）相關，而其他與BP相關的變量無此相關性。一項回顧性研究［12］表明，IABPD與反映冠脈病變解剖部位及復雜性的SYTNAX評分獨立相關，高IABPD患者（≥10 mmHg）的SYTNAX評分更高。

PCI 是目前冠心病治療的重要策略之一，PCI 術中植入DES 可以保持冠脈管腔的完整性，減少再閉塞率、新生內膜增生及ISR 發生率。然而，晚期支架相關并發癥仍然令人擔憂。一項組織病理學研究分析了19 例DES 后晚期ISR 患者，發現新生動脈粥樣硬化是晚期ISR的重要機制［18］，血管鏡檢查顯示DES植入后患者有富含脂質性新生內膜［19］，冠脈腔內影像（即血管內超聲、光學相干斷層掃描）檢查也發現在DES內有富含脂性內膜甚至管腔血栓［10，20-21］；金屬裸支架（BMS）和DES植入后均可出現新生動脈粥樣硬化，但后者會更早出現［22］。DES植入后新生動脈粥樣硬化發生的確切機制尚不清楚，但可能與再內皮化不完全和持續血管內局部炎癥反應有關［10］。

IABPD 如何影響臨床結局尚不清楚，可能與管腔狹窄及血管僵硬等異常變化相關。動脈粥樣硬化和炎癥反應的關聯已經被證實：內皮功能障礙引發動脈粥樣硬化的改變，然后由炎癥促進其發展［23］，考慮到較高的IABPD 與炎癥可能相關［24］，因此可以合理地推斷，減少新生動脈粥樣硬化進展的治療在高IABPD 患者中更為重要，IABPD 可以幫助臨床醫生早期發現新生動脈粥樣硬化，這可能有利于改善植入DES患者的遠期預后。

本研究結果證明，IABPD 是較其他BP相關變量更可靠的預測未來心血管事件的參數。一項前瞻性研究［1］還表明，與收縮期和舒張期BP 不同，IABPD具有良好的可重復性及指導預后意義。因為在診室血壓測量中不能完全排除“白大衣效應”的混雜因素影響［25］，而IABPD基本不受該混雜因素的影響。

由于本研究采用的是回顧性設計，納入的患者人數較少，因此本研究也存在一些局限性，如BP 只測量了一次，不能完全排除隨機變化的影響，重復的BP 測量可能會增加IABPD 檢出的概率［24］。但有研究報告說，單次測量足夠用于基于IABPD 的個體篩查，而多次測量的結果并不總是一致的［5］。此外，我們沒有排除解剖上與IABPD 相關的鎖骨下動脈狹窄患者，排除已有鎖骨下動脈疾病的前瞻性研究將有利于進一步闡明IABPD 對PCI治療患者臨床結局的影響。

綜上所述，本研究發現，在接受PCI 治療的冠心病患者中，與正常IABPD（<10 mmHg）患者相比，高IABPD（≥10 mmHg）患者遠期隨訪中癥狀驅使的TVR 發生率更高，IABPD 與PCI 術后患者的遠期臨床結局可能有關。