不同支架應用方式對腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者的作用及預后對比分析

林繼平 肖亦明 唐承富 譚志斌 范惠雙

腸系膜上動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率極低，主要是指腸系膜上動脈及其分支擴張形成的動脈瘤，動脈硬化或(和)先天性動脈壁發(fā)育異常均可能引發(fā)該病[1]。 患者主要臨床特征表現(xiàn)為撕裂樣腹痛，多見于50 歲以上的男性，可伴有打鼾以及吸煙史，如不予以及時有效的治療，隨著病情的不斷進展可能會引起血管狹窄與閉塞，繼而導致腸缺血性壞死的發(fā)生，甚至引起解剖動脈瘤破裂，最終嚴重影響患者的生命健康安全[2-3]。 迄今為止，國內(nèi)外所報道的該病患者＜600 例，從而使得其臨床治療較為局限[4]。 既往臨床上主要以開腹手術治療以及抗凝治療等為主，但效果并不理想。 隨著近年來醫(yī)療水平的不斷發(fā)展以及血管內(nèi)介入治療的逐漸完善，支架腔內(nèi)隔絕術開始被應用于腸系膜上動脈夾層動脈瘤的治療中，且該治療術式的臨床療效已得到不少研究學者的認可[5]。 鑒于此，本文通過研究對比差異性支架應用方式對腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者的作用及預后，旨在為臨床腸系膜上動脈夾層動脈瘤的治療提供一種安全、有效的手術方案，現(xiàn)作以下報道。

資料與方法

1.一般資料 將從2012 年1 月至2018 年1 月期間， 我院收治的60 例腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者作為研究對象。 將其按照治療方式的不同分為觀察組28 例與對照組32 例。 其中觀察組男性患者與女性患者的人數(shù)比為17/11 例，年齡44 ～89 歲，平均年齡(65.23±7.11)歲；受教育程度:初中以下13 例，初中及以上9 例，高中及以上6 例；Sakamoto影像學分型:Ⅰ型7 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型6例。 對照組男性患者與女性患者的人數(shù)比為19/13例，年齡最小為43 歲，最大86 歲，平均年齡(65.29±7.15)歲；受教育程度:初中以下14 例，初中及以上11 例，高中及以上7 例；Sakamoto 影像學分型:Ⅰ型6 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型6 例。 兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

(1)納入標準:①所有研究對象術前均經(jīng)腹主動脈CTA 三維成像診斷為腸系膜上動脈夾層動脈瘤；②年齡≥18 周歲；③均存在突發(fā)急性上腹部或臍周持續(xù)性疼痛，伴有不同程度的腹瀉、惡性及嘔吐等臨床癥狀表現(xiàn)；④均經(jīng)保守治療無效。 排除標準:①心、肝、腎、肺等重要臟器發(fā)生病變者；②有腹膜刺激征，疑診腸缺血壞死者；③智力障礙或精神異常者；④存在手術禁忌證者；⑤正參與其他研究者。 已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

支架適應證:破裂口破裂口未累及腹主動脈；至少一側(cè)髂、股動脈不存在嚴重迂曲、動脈硬化，且無夾層累及髂外動脈以及股動脈。

2.研究方法 所有患者術前均予以禁食、營養(yǎng)支持、解痙鎮(zhèn)痛以及低分子肝素抗凝等干預，同時密切觀察各項生命體征變化情況。 所有患者均采用血管支架腔內(nèi)隔絕術治療:所有病例均在數(shù)字減影血管造影下進行手術。 根據(jù)患者的實際情況選擇合適的麻醉方法。 手術過程:患者術前常規(guī)備皮，取仰臥位，常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾。 選擇右側(cè)腹股溝區(qū)股動脈搏動點為穿刺點，經(jīng)皮膚局部浸潤麻醉，運用Seldinger 插管技術，穿刺右側(cè)股動脈成功后，經(jīng)黑泥鰍導絲引入7F 導管鞘，導絲引導下，將5F Cobra 造影導管通過右側(cè)髂動脈、腹主動脈引導至腸系膜上動脈。 通過血管造影確定腸系膜上動脈夾層動脈瘤的解剖位置、病變范圍和血管管腔狹窄的程度，并測量動脈瘤兩端錨固區(qū)域的內(nèi)徑和錨固區(qū)域的長度。經(jīng)Cobra 造影導管引入超滑導絲，通過腸系膜上動脈狹窄段深入遠端小分支，交替引入導管、交換硬導絲后，硬導絲通過狹窄段后，退出Croba 導管，經(jīng)導絲引導7F 豬尾巴造影導管經(jīng)過股動脈和腹主動脈到達腸系膜上動脈，血管造影再次證實了腸系膜上動脈夾層破口處，證實超硬導絲處于真腔中，并再次測量錨固區(qū)長度和錨固區(qū)兩端動脈的內(nèi)徑。 選擇直徑比錨固區(qū)＞15%～20%的自膨式血管支架。 用肝素0.9%氯化鈉液沖洗支架輸送系統(tǒng)以排出氣體和潤滑管腔。 退出豬尾巴造影導管，將超硬導絲保留在腸系膜上動脈中。 沿著超硬導絲將支架輸送系統(tǒng)推向腸系膜上動脈開口處，當支架的前緣與腸系膜上動脈開口的邊緣重合時，控制性地降低收縮壓至80～90 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)。 后撤輸送桿釋放支架，使支架自主支撐到動脈壁，保持超硬導絲并退出支架輸送系統(tǒng)，恢復血壓。 再次經(jīng)超硬導絲引入豬尾巴造影導管至腸系膜上動脈開口，造影證實腸系膜上動脈真腔血流恢復，動脈夾層破裂口受覆蓋，支架兩端無內(nèi)漏，支架膨脹良好無移位和扭曲，腸系膜上動脈遠端分支小血管血流恢復正常。對照組采用自膨式裸支架進行腸系膜上動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(產(chǎn)品名稱:自膨式鎳鈦合金外周血管裸支架；規(guī)格型號:直徑5 mm，長度40 mm；生產(chǎn)企業(yè):瑞士百多力BIOTRONIK AG)治療；觀察組采用自膨式覆膜支架進行腸系膜上動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(產(chǎn)品名稱:血管覆膜支架；規(guī)格型號:直徑8 mm，長度60 mm；生產(chǎn)企業(yè):巴德醫(yī)療C.R.Bard， Inc.)治療。

圖1 對照組術前造影圖像 主干末端至空腸動脈主干管腔不規(guī)則充盈缺損，長約30 mm，真腔狹窄，假腔內(nèi)造影劑滯留，空腸動脈末梢分支顯示緩慢；圖2 對照組術中造影圖像 經(jīng)微 導絲導引，病變段置入瑞士百多力自膨式鎳鈦合金外周血管裸支架(5 mm×40 mm)一枚；圖3 對照組術后造影圖像空腸動脈主干及分支管腔血流恢復，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運恢復正常

圖4 觀察組術前造影圖像 腸系膜上動脈血管近段管腔呈夾層樣改變，夾層撕裂長約45 mm，于起始部可見血流破入假腔，假腔內(nèi)見局部充盈缺損，造影劑滯留，無流出道；圖5 觀察組術中造影圖像 導管插管至腸系膜上動脈開口，于內(nèi)膜掀起開口處釋放血管覆膜支架(8 mm×60 mm)，支架擴張良好；圖6 觀察組術后造影圖像 動脈主干及分支管腔血流恢復，血流快速通過支架，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運恢復正常

表1 兩組各項手術指標水平對比[，M(QR)]

表1 兩組各項手術指標水平對比[，M(QR)]

3.觀察指標 分別比較兩組各項手術指標(主要包括手術時間、術后重癥監(jiān)護停留時間、住院時間)水平，術后并發(fā)癥控制效果，二期手術率、復發(fā)率以及術后28 d 病死率。 并發(fā)癥主要涵蓋術后感染、支架內(nèi)漏、非特異性胸背部疼痛以及腔內(nèi)隔絕術后綜合征等。

4.統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析通過SPSS 20.0 軟件完成。 計數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗。 非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。 采用Kruskal-Wallis H 檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.術后一般臨床資料 觀察組手術時間、術后重癥監(jiān)護停留時間及住院時間均低于對照組(均P＜0.05)，見表1。

2.手術情況 對照組術前腸系膜上動脈造影示:其主干末端至空腸動脈主干管腔不規(guī)則充盈缺損，長約30 mm，真腔狹窄，假腔內(nèi)造影劑滯留，空腸動脈末梢分支顯示緩慢； 術中腸系膜上動脈經(jīng)微導絲導引，病變段置入瑞士百多力自膨式鎳鈦合金外周血管裸支架(5 mm×40 mm)一枚； 術后腸系膜上動脈空腸動脈主干及分支管腔血流恢復，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運恢復正常。

觀察組術前腸系膜上動脈造影示:血管近段管腔呈夾層樣改變，夾層撕裂長約45 mm，于起始部可見血流破入假腔，假腔內(nèi)見局部充盈缺損，造影劑滯留，無流出道；術中導管插管至腸系膜上動脈開口，于內(nèi)膜掀起開口處釋放血管覆膜支架(8 mm×60 mm)，支架擴張良好，術后腸系膜上動脈主干及分支管腔血流恢復，血流快速通過支架，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運恢復正常，見圖1～6。

3.兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后發(fā)生腔內(nèi)隔絕術后綜合征1 例；對照組術后感染2 例，內(nèi)漏1例，非特異性胸背部疼痛2 例，腔內(nèi)隔絕術后綜合征2 例，兩組術后并發(fā)癥為(3.6%vs.21.9%，χ2＝4.329，P ＝0.037)。

4.兩組預后情況 兩組二期手術率為(零vs.15.6%，χ2＝4.773，P ＝0.029)；而兩組復發(fā)率為(零vs.6.3%，χ2＝1.810，P ＝0.178)；兩組術后28 d 均無死亡病例。

討 論

在臨床上，腸系膜上動脈夾層動脈瘤屬于一種引起急腹癥的罕見疾病，其發(fā)病率僅次于頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤，自1947 年， Bauersfeld 等首次對本病進行了描述，至今全球報道大約僅有數(shù)百例[6-8]。 該病好發(fā)于50 ～70 歲的男性，一般表現(xiàn)無顯著特異性，主要為急性劇烈腹痛，常見臍帶區(qū)域，但仍有部分患者無明顯的疼痛，偶有惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉，臨床表現(xiàn)常出現(xiàn)癥狀與體征不一致[9-11]。 迄今為止，關于腸系膜上動脈夾層動脈瘤的具體病因尚未完全明確，僅認為很可能與患者機體的血壓升高、血管壁異常、動脈粥樣硬化、血管損傷炎癥等因素有關，但也有患者并無明顯的發(fā)病危險因素[12-13]。 近年來，隨著醫(yī)學影像學成像技術的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT 血管造影(CTA)的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)該病的例數(shù)日益增多，其治療也逐漸引人重視。 研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動脈夾層動脈瘤治療的關鍵在于及時準確診斷和快速有效的外科治療[14-16]。 支架血管腔內(nèi)隔絕術是目前臨床上所開展的一種新型介入技術，相較傳統(tǒng)開放手術而言，具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、療效顯著以及病死率較低等優(yōu)勢。

本文通過對比分析后的結(jié)果表明:觀察組手術時間、術后重癥監(jiān)護停留時間、住院時間均低于對照組，這提示了覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術應用于腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者中的效果顯著，有利于縮短手術時間、術后重癥監(jiān)護時間以及住院時間。 分析原因，觀察組術式的優(yōu)點在于可以立即隔離和重建動脈瘤真腔，阻止血流對動脈瘤壁的影響，防止或預防局部血栓形成，減少支架內(nèi)漏；使載瘤動脈重建，完全隔離動脈瘤腔，防止原瘤壁內(nèi)血栓脫離引起的遠端動脈栓塞；夾層動脈瘤部位動脈內(nèi)膜貼附緊密，瘤腔及破口封閉，假腔逐漸收縮，血管真腔血流迅速恢復暢通，臨床癥狀得到改善且恢復良好[17-18]。 此外，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這表明了覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術有利于降低腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者的術后并發(fā)癥。 究其原因，為覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術是利用覆膜支架完全隔離帶有動脈內(nèi)膜破口的動脈瘤腔，從而降低瘤腔內(nèi)壓力，使動脈瘤假腔內(nèi)的血栓自行形成和閉塞[19]。 另外，觀察組二期手術率低于對照組，而觀察組與對照組在復發(fā)率以及術后28 d 病死率方面對比的差異則不明顯，這提示了覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術可有效降低腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者的二期手術率，同時不會增加復發(fā)率以及病死率，預后較佳。 其中主要原因可能在于:該術式可以迅速恢復患者腸系膜上動脈的正常血流動力學狀態(tài)，穩(wěn)定動脈壁結(jié)構，使動脈支配末梢血管及腸管迅速恢復血供，大大降低急性期患者的復發(fā)率和病死率[20]，故裸支架血管腔內(nèi)隔絕術適用于內(nèi)膜破口較小以及夾層范圍較短的患者。 而覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術適用于內(nèi)膜破口較大以及夾層范圍較長的患者[21]。然而，本研究所納入的研究對象數(shù)量仍然較少，可能使得研究結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏頗。 因此，在今后的研究中將收集更多的樣本量，從而獲取更為準確的數(shù)據(jù)。

綜上所述，覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術應用于腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者中的效果顯著，尤其適用于內(nèi)膜破口較大以及夾層范圍較長的腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者，有利于縮短手術時間以及住院時間，同時有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，預后較佳。而隨著介入放射學技術的逐漸成熟和血管支架材料的不斷發(fā)展，該術式將會擴大治療指征，更常用于治療腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者。